韩国老年长期护理保险制度决策过程中的争议焦点分析*

高春兰

(长春工业大学人文学院，吉林长春，130012)

韩国老年长期护理保险制度决策过程中的争议焦点分析*

高春兰

(长春工业大学人文学院，吉林长春，130012)

在老年护理服务政策方面，韩国选择了长期护理保险制度。韩国政府、各政党及市民团体纷纷参与了政策讨论和政策选择过程，形成了多种主体参与的政策网络和不同的政策议案。韩国政策参与主体围绕老年长期护理保险制度的适用对象、给付内容、筹资方式、输送体系展开了激烈的争论。从国会最终通过的法案来看，虽然政府起主导作用，大部分体现了政府案的内容，但由于不同政党及市民团体的牵制，在某些具体条款上多少反映了部分利益集团的意见。

长期护理保险；争议焦点；政策分析

老龄化是世界性趋势，2000年韩国65岁以上人口超过7%，已经进入老龄化社会。为了应对老龄化社会的到来，韩国从20世纪90年代就开始研讨老年护理问题。但此时的讨论也仅仅限于学术研究，虽然不少学者提出实施老年护理政策的必要性并设计相关政策方案，但是并没有成为政府的政策议题。1999年10月，部分大学教授和韩国老人协会的一些学者，向时任总统金大中呈交了《老人保健福利中长期发展计划促进状况》的报告，并建议组建“老年长期护理政策研究团”。2000年韩国保健福利部成立了由官员和专家组成的“老年长期护理政策研究团”，开始调查和研究老年长期护理问题。2001年8月15日，金大中总统在国庆庆祝会上发表要建立老年长期护理保险制度的政治演说，自此老年长期护理保险问题成为政府的政策议题。卢武铉政府把老年长期护理保险制度的建立作为国政任务，强有力地推进了护理保险的法制化进程。

2003年韩国保健福利部设立了以副部长为团长的“老年长期护理保障制度促进企划团”(以下称“企划团”)，确定了老年长期护理保险政策的基本方向和制度框架。2004年3月，为了具体设计老年护理保险制度，保健福利部设立了“老年长期护理保险制度实行委员会”(以下称“实行委员会”)，讨论和研究制度运营方式、筹资模式、给付范围和管理体系。在此基础上，韩国政府于2005年10月向社会发出了实施老年长期护理保险制度的立法预告，并向全社会公开征集意见。此后，政府又召开多次政策讨论会，并对政府案进行了修改，最终于2006年2月将政府案提交到国会。

政府发出立法预告以后，各党派国会议员纷纷举行听证会、讨论会，也纷纷向国会提交议案。当时向国会提交的议案除了政府案以外，还有5位国会议员提交的法案。此外，还有由韩国社会工作者协会、韩国老人福利协会等7家团体，以联合方式提交了议案。国会从2006年开始审议议案，同时在不同地区组织多场政策讨论会，最终综合7个议案，于2007年4月通过了《老年长期护理保险法》并决定从2008年7月1日起正式实施。

美国学者吉尔伯特和特雷尔(Gilbert & Terrell)曾提出社会政策分析框架的选择维度，即分配基础、分配内容、服务输送和资金来源。[1]这个分析框架不是局限于某个领域，而是适用于分析社会福利政策的所有领域。任何一个社会政策内容必须包含以上四个方面，因而在社会政策方案选择时，政策参与主体也会围绕这四个维度进行博弈。本文采用吉尔伯特和特雷尔的政策分析框架，围绕韩国老年长期护理保险制度的适用对象、给付内容、筹资方式、输送体系，考察当时不同政策参与者的观点和主张，探讨韩国老年护理保险制度决策过程中的争议焦点。

一、政策对象

在各国社会政策实践中，社会政策的对象问题都是社会政策理论与实践中的焦点问题之一。这一问题不仅涉及价值选择和利益分配等基本原则，还会影响到社会政策行动规模和运行机制等具体行动方案。[2]社会政策对象是社会福利的接受者，围绕老年长期护理保险的保护对象，韩国有两个争议焦点。

(一)残疾人是否应该纳入到护理保险保护体系

在是否把残疾人纳入护理保险保护体系的问题上，在政府案与大国家党、开放党、残疾人团体、市民团体之间形成了鲜明的对立。除了政府案和联合请愿议案以外，所有的议案都纷纷主张残疾人也应该享受护理保障。[3]残疾人团体和市民团体通过听证会、讨论会等途径，强烈要求把残疾人纳入到护理保护范围之内。他们认为，部分残疾人也丧失生活能力，需要他人照顾，同失能老人一样需要护理服务，把残疾人置于护理保险保护之外，这是对残疾人的歧视。对此保健福利部认为，在护理需求和护理等级上，残疾人和老年人是有区别的，对残疾人应该制定专门的、独立的政策，提供有别于老年护理的综合性服务。因此保健福利部提出将制订“支援残疾人综合对策”，针对残疾人的特点提供相应服务。

通过国会审议和讨论，最终把残疾人排除在护理保险保护之外，但在《老年长期护理保险法》中追加了“关于长期护理给付的国家政策方向”的条款，规定未来将制定和实施包括老年人和残疾人在内的护理服务政策。

(二)轻度失能老人是否应该纳入到护理保险保护体系

在政府案中把轻度失能老人(护理评定等级为4、5级)排除在长期护理保护对象之外。保健福利部认为，把轻度失能老人纳入到护理保险保护范围之内并由中央财政负担，实际上是超出了政府能力。由此，政府主张在2008年7月政策实施之初，把一级和二级的护理评定对象纳入到制度之内，到2010年逐渐扩大到三级。保健福利部在制定政府案时参考了日本经验，认为日本介护保险把轻度失能老人纳入到保险范围之内，结果实施介护保险5年之后，轻度失能老人增加了137%，给财政造成了极大的压力，因而这种制度设计是不尽合理的。政府案规定，在2008年制度实施之时，政策享受对象预计为8.5万人，占全体老人的1.7%，2010年扩大到3级，达到16.6万人，占全体老人的3.1%(见表1)。[4]

表1 韩国长期护理服务对象及资金需求规模(政府案)

资料来源：保健福利部：《老年照护保险法制定案说明资料》，2006年3月。

对政府提出的方案，有些国会议员特别是在野党议员表示强烈反对。他们认为所有国民缴纳保险费，但只有少数老人享受待遇，这是不公平的，会引起老年阶层的不满。民主党议员认为“政府案是仅仅为了8万人享受待遇而让85%的国民缴费，这是不合理的”。护士协会和医生协会认为，护理保险是为老人提供照护、护理、功能训练等服务的，如果把轻度失能老人排除在护理保险保护之外，只能用国民健康医疗保险费来支付患有慢性疾病的老年人护理费，这不能改善医疗费用日益增长的局面。市民团体和学术界也认为政府案过于限制适用对象，主张扩大服务对象，提供普遍性服务。

国会最终通过的决议是在2008年制度实施之时，护理保险享受对象是得到护理评定等级一至三级的老年人，但考虑到护理服务机构的扩充状况，只有一级和二级可以申请机构护理服务，而一至三级可以选择居家护理服务。国会讨论时也考虑到轻度失能老人的护理负担不重，地方政府及社区通过保健服务和居家护理可以提供比护理保险更加合理有效的服务。

二、筹资模式

社会政策的实施需要不同类型的资源筹集模式。社会政策的内容再好，如果财源不充分，也难以实现政策目标。不同的筹资模式使社会福利政策的给付条件、待遇水平和给付方法也有很大的差异。在选择老年长期护理政策模式之时，韩国曾经围绕采用何种筹资模式进行过激烈的争论，但是在国会审议阶段，政府案和其他国会议员的议案在采取社会保险模式方面基本达成共识，但政府支援的比例则成了争议焦点。

(一)老年长期护理保险应该采取何种筹资模式

在老年护理服务政策的筹资方式上，2003年企划团曾经提出政府财政、社会保险、强制储蓄和商业保险等四种方式。企划团通过比较以后提出了三种方案：方案1是从政府财政支出方式开始，逐渐转换为社会保险方式；方案2是采用社会保险方式，但有国家支付作为补充；方案3是直接用政府财政方式(见表2)。[5]

表2 老年长期护理政策筹资方式比较

资料来源：保健福利部老年长期护理保障制度促进企划团：《公共老年护理保障体系开发研究》(2004)。

保健福利部于2003年7月召开了听证会，同时面向313名学者进行了专家调查，结果是韩国老年协会、农业经营者协会等团体主张方案1，考虑到老年人收入及生活状态，先采用财政支持方式，然后逐渐过渡到社会保险方式是较为合理和安全的。民主劳动组合、社会保障学会、家庭护理协会等团体认为，适应目前的社会保障制度、医疗体系及税收体系下，具有社会互济功能的社会保险方式是最为合理的，因而主张方案2。舆论界和老年社会工作者协会认为根据老年护理保障的特点及理念，采用直接的财政方式比较合理，而且可以利用直接税或者烟酒等间接税来支撑这一制度的实施。2003年保健福利部也进行了一次舆论调查，其结果是支持社会保险方式的占55%，支持财政方式的占41%。2003年11月，保健福利部进行了第二次听证会，主张以社会保险为主，财政支援为辅的方案，即保险基金中支出50%，财政支援20%，个人负担20%，低保户免去个人承担部分的分担方式，劳动界、经营界和部分市民团体同意了该方案，但还有部分市民团体主张政府支援应该提高到50%。通过两次政策听证会和专门舆论调查，保健福利部最终选择了方案2，即社会保险加国库支援的方式。政府计划预算处则主张既然是采用保险方式政府应该保持中立，不应该投入资金，因而主张取消政府支援，而且个人负担部分提高至30%。[6]

(二)国家、个人、社会保险机构三方承担的比例应占多少

企划团和政府案在采用社会保险方式方面达成共识，但是在筹资比例方面却产生了分歧。政府主张对护理保险的支援比例应该与健康保险的支援比例一致，但当时《健康保险法》处于修改阶段，尚未确定政府支援比例。2006年12月，在健康保险修改案中规定国库支援比例为20%，由此，在修改的政府案中对护理保险的支援比例也定为20%。

在国会讨论阶段，劳动界和市民团体强烈批判政府案，认为自己所主张的增加国库支援比例和减少个人负担的意见在政府案中没有得到反映。韩国劳动者总会、民主劳动党代表强烈要求国库支援比例提高至50%，个人负担比例降至10%，并且努力把这一内容反映到国会审议之中。对此保健福利部再次强调，考虑到政府预算的有限性，国库支援不能超过对健康保险的支援比例。

筹资方式在社会政策中占据核心地位，是体现社会政策公共性的主要标志，应该成为争议的焦点。任何团体对企划团提出的以社会保险方式筹资的方案都没有提出异议，只是在国家财政支援、保险支付、个人承担的比例上产生了激烈的争论。虽然不少团体提出提高国家支付比例，减少个人负担的意见，但是从国会最终通过的法案来看，还是保留了政府案的核心条款，国家每年在预算范围内向健康保险公团注入20%的资金，对最低生活保障者、医疗救助对象的护理费用以及其他业务费用由健康保险公团承担。考虑到个人负担费用高，难以充分利用护理服务的问题，规定利用居家护理服务时个人负担15%，而利用机构护理服务时，个人负担费用依然是20%，而其余费用都从保险费中支出。降低居家福利服务费用的目的是引导人们更多地利用居家护理服务，以缓解机构设施的不足。

三、保险给付

长期护理是对失能、半失能老人提供的日常生活和身体照护服务，而在这种服务中往往是社会服务和医疗服务混杂在一起，因此给付待遇的争议焦点是把多大范围的医疗领域纳入到护理保险的问题，同时在给付方式上现金给付还是服务给付的问题也成为争议焦点。

(一)在护理保险中医疗和护理领域应该如何划分

当初企划团曾提出把疗养医院纳入到护理机构的方案，但是保健福利部主张，任何类型的医院都不能纳入到护理机构。保健福利部认为，如果把老人医院或者疗养医院纳入到护理机构，虽然根据老人的身心状况提供医疗和护理的连续性服务，提高服务质量，但是这样可能会导致庞大的医疗费用转移到护理服务之中，导致医疗费用的增加，而且医疗领域一直是根据医疗法和健康保险法来运营的，若把不同类型的老年医院纳入到护理保险范围，可能会导致医疗和护理体制界限不明的现象。

实行委员会曾提出访问诊疗、访问康复、护理指导等三种医疗领域的居家护理服务方式，但是保健福利部在讨论政府案时取消了这一条款，认为如果医生访问护理对象家庭提供服务，虽然能够为老年人提供更好的服务，但是医生上门服务所需费用大，即使这种方式是必要的，但无需把它纳入到长期护理保险之中，而应该利用健康保险来解决。[7]护理保险在多大程度上包含医疗领域的问题，对医疗界来说也是非常敏感的问题。医生协会批判政府案，认为在护理保险中排除医疗领域，这是侵害老人健康的恶法，因而强烈要求在护理保险中扩大医疗服务范围，强化医生的作用。保健福利部为了避免与医疗界的冲突，明确指出护理保险制度的性质是照护老人的身心和日常生活服务的，为此把政府案的名称改为《老人长期照护保险法》。

从国会最终通过的法案来看，居家护理服务主要有上门家务服务、洗澡、护理、日间照料和短期照护，此外还有实施令中规定的租借工具和康复等。其中与医疗领域相关的是护士依据医生或者口腔医生开具的处方，访问护理对象家庭提供服药、辅助诊疗、护理咨询等服务。

(二)护理保险给付中是否应该包含现金支付

在给付方式上，学界曾经提出以提供服务为原则，但是应该与医疗服务区别开来。护理服务可以依靠家庭来完成，因而可以像德国那样采用现金支付方式。如果对承担老年护理的家庭提供现金支持，可以减轻家庭负担，增强消费者的选择权，而对老人而言，可以感受到家庭的温暖，提高身心健康，而且在制度导入初期，可以弥补护理机构的不足。但是也有一些学者和专家认为提供现金作为家庭护理补贴，但很难确定家人是否提供了护理服务，即使提供了服务，多数还是非专业的，会降低服务质量，而且一旦发生问题，会损坏制度的信誉。同时，如果对家庭提供现金支持，可能导致制度性质的变异，会成为家庭收入补偿制度，而且现金支付也会阻碍女性参与经济活动。因此在政府案中，保健福利部有限制性地规定了因身体或精神等原因，不得不由家庭成员提供服务的，给予特别护理服务费用的条款。

国会最终规定，在特殊情况下可以支付现金的条款，如护理对象居住在边缘地方或者因精神原因，难以利用护理机构，只能由家庭成员提供护理的，可以支付家庭护理费；护理对象在养老院、残疾人福利机构等非指定的护理机构接受服务时，可以提供特殊护理费；护理对象在老人医院或者疗养院住院时，可以对疗养医院提供护理费。

四、输送体系

社会政策的输送体系，是指政府的社会政策资源通过何种途径和方式转化为一定的服务进而传递给政策对象。无论社会服务是由政府机构或私营机构提供，服务提供策略的重点在于如何提高输送系统的一致性和可及性，而一致性和可及性能否提升取决于由谁来决策和控制；由谁来提供服务；输送系统有哪些机构组成，其数量分布如何等问题。[8]在老年护理保险制度的输送体系方面存在三个争议焦点。

(一)何者应成为护理保险的管理主体

在何者成为保险人的问题上主要有两种观点：一是国民健康保险公团；二是地方政府。在政府案形成之时，保健福利部、劳动者团体以及国民健康保险公团都认为因健康保险和护理保险参保范围一致，利用业已形成的健康保险管理系统可以节省管理成本，提高运营效率，因而主张应该由保健公团成为护理保险管理主体。企划团和实行委员会也认为如果地方政府成为保险人，虽然易于与既存的老人福利机构联系，把握社区居民的实际现状，但会造成管理费用增加，区域间不平衡的现象，而且地方政府也没有社会保险管理经验，因而主张公团应成为护理保险管理主体，而地方政府承担护理对象的发掘、对护理机构的扩充及指导管理等业务。但部分市民团体、一些学者和医疗界认为，如果公团成为保险管理主体，虽然可以减少管理运营费用，但会脱离地方实际，弱化与社区居民之间的联系，因而主张地方政府应成为护理保险管理者。

保健福利部虽然支持公团成为保险人的主张，但同时又认为公团参与从资格认定到服务质量监督等全程管理，会引起组织的官僚化，因此主张建立主管护理等级判定、给付对象审查等业务的独立的老人护理等级评定委员会。但是这一主张遭到了公团、预算处、市民团体的反对，理由是这只能增设管理机构，加重管理费用，造成管理上的二元结构，导致效率的低下，为此保健福利部也取消了建立独立的评定委员会的主张。

在国会审议阶段，何者为保险人的问题又成为争议焦点。2006年8月，部分国会议员组织召开了“关于老年护理保险管理运营的政策讨论会”，会上分为健康保健公团成为保险人的赞成派和反对派并展开了激烈的争论。大国家党、开放党等部分国会议员强烈主张市、郡、区等地方政府负责护理保险的给付业务，市民团体、学界、老年福利协议会也坚持这一主张，认为诸如护理服务申请的受理、护理等级的判定、护理计划的设计等给付环节与社区服务是紧密联系在一起的，因而主张这部分业务应该由地方政府负责。[9]有学者认为护理保险的财政责任和服务给付可以分离，中央政府承担财政责任，市、郡、区地方政府以服务利用者为中心，为其提供服务。这样既能保障财政支付的可持续性，又能提高服务质量。[10]与此相反，保健福利部和健康保险公团则认为应该建立全国统一的护理保险管理机构，如果让不承担护理保险财政责任的地方政府负责护理保险的给付任务，将会造成无节制地扩大服务支出的现象，如果地方政府负责保险给付任务，那同时应该让其承担保险的财政责任。

从国会最终通过的法案来看，公团负责管理参保者、征收保险费用、调查保险申请者、管理和指导护理等级评定委员会的运营、制定护理等级认定书及利用护理计划书等业务，而地方政府负责指导、监督和管理护理机构，可以指定或取消护理机关，可以推荐护理等级评定委员会成员，同时要承担老年性疾病预防保健事业。

(二)护理对象等级评定机构如何设立

护理服务对象等级评定直接决定了老年人可以享受何种服务的问题，在这个方面的争议焦点是健康保险公团应成为等级判定机构还是组建独立的评定机构的问题，若要组建独立机构，还涉及应该是由地方政府承担，还是建立独立的第三方的问题。在讨论初期，保健福利部曾预想建立老年护理等级评定管理机构，但反对呼声强烈，因而保健福利部抛弃了这一设想。[11]在国会保健福利委员会听证会上，有些议员认为保险人与等级评定机构应该分离，如果保险人承担等级判定业务，可能会优先考虑保险资金的安全，因而为了减少支付，可能制订苛刻的护理等级判定条件，有可能把一部分护理服务对象排除在制度之外。[12]与此相反，有些学者认为，如果保险基金征收机构和护理对象资格审查及等级判定机构分别运营，有可能造成保险资金收支失衡的现象。因为护理等级的判定直接决定了资金的支出规模，所以护理对象的资格审查和等级判定应该由征收保险基金的健康保险公团承担。有些议员也主张相似的观点，但在护理等级评定机构的成员构成上，提出应该健康保险公团和地方政府各推荐50%的主张。[13]

从国会通过大法案来看，否决了政府案，即不设独立的护理评定等级委员会，而是由健康保健公团运营评定等级委员会，但在委员会15人成员中，市郡区地方政府推荐7人，在成员中至少包含1名医生。

(三)护理服务人员应该如何培养

护理保险管理方面的争议焦点还有是否建立护理经纪人(care manager)和护理师(home helper)制度的问题。护理经纪人是从事护理服务需求调查、等级评定、护理服务计划制定、服务的连接与调整、服务评估等业务的管理人员。企划团和实行委员会主张对已有的护士、社会工作者进行相关业务教育和培训之后对其赋予相应资格，逐渐引入护理经纪人制度。[14]这是扩大社会工作业务范围，提高护理服务专业化程度的学界的意见。但是这一主张在保健福利部讨论中予以删除，理由是等级判定等公共业务不能委托给民间机构，可以把护理经纪人派到承担这一业务的公团或地方政府，而不必设立独立制度，若有必要，可以把护士或社会工作者派到管理机构并进行培训。如果设立独立的护理经纪人制度可能会造成人力资源的浪费，会引起民怨。

护理师是帮助老人进食、洗澡、排便以及做饭、清洁等身体活动和家务劳动的人力资源，是在护理机构直接提供服务的人员。市民团体和学界认为目前虽然有家政服务员制度，但是仅仅经过简单的教育不能承担老年护理服务业务。因此，若要提供专业化的服务就必须有一大批接受一定的专业教育，具备相应的职业资格的护理师，为此有必要建立护理师职业资格制度，[15]对此保健福利部没有提出异议。

在国会最终通过的法案中，否决了引入护理经纪人制度的建议，但规定对已有的社会工作者或护士进行培训，使其从事相应业务。护理人员方面，新设了护理师职业资格制度。在老年长期护理保险法实施令中规定接受240小时(理论80小时、实务80小时、实习80小时)教育和培训就可以获得一级护理师，接受120小时培训就可以获得二级护理师资格证。一级护理师承担重症老人的身体照顾及相关服务，而二级护理师则对轻度失能老人提供身体照顾及家务服务。

五、结论

政策产出过程因各国的社会政治体制的不同而显示出一定的差异，但是任何一个国家的社会政策形成并非最高权力机关单独决定，而是不同的群体和阶层以不同的形式参与政策形成过程。韩国老年长期护理保险制度作为一种社会政策也是多样化的政策主体相互影响，相互制约，经过政策议题形成、议案选择，国会审议等过程而形成的。

韩国政府发出关于建立老年长期护理保险制度的立法预告以后，各个政党、国会议员及市民团体广泛参与了政策讨论，也纷纷向国会提交政策议案，针对护理保险的保护对象、资金筹集、管理主体、给付方式展开了激烈的争论。从国会通过的法案来看，虽然还是政府起主导作用，大部分体现了政府案的内容，但由于不同政党及市民团体的牵制，在某些具体条款上还是多少反映了部分利益集团的意见。

[1] Neil Gilbert and Paul Terrell(著)，黄晨熹等译：《社会福利政策导论》，83页，上海，华东理工大学出版社，2003。

[2]关信平：《社会政策概论》，89页，北京，高等教育出版社，2009。

[3][6]李光宰：《老年长期护理保险制度政策形成过程的韩日比较》，109～110页，韩国京畿，共同体出版社, 2010。

[4]保健福利部：《老年照护保险法制定案说明资料》，11页，韩国首尔保健福利部，2006。

[5]保健福利部老年护理保障促进企划团：《公共老年长期护理保障体系开发研究》，15页，韩国首尔保健福利部，2004。

[7]朴和政：《社会福利政策决定过程的政策网络研究》，韩国庆熙大学博士论文，2008。

[8]黄晨熹：《社会福利》，176页，上海，格致出版社、上海人民出版社，2009。

[9]金行烈等：《老年长期护理保险的政策决定过程分析》，载《社会研究》，2010(1)。

[10]朴允英：《老年长期护理保险争议焦点和政策决定的逻辑》，载《韩国护理福利学》，2008(2)。

[11]石才恩：《老年护理保险法评价及制度实施中政府和民间的作用和课题》，载《居家老人福利研究》，2006(6)。

[12][13]国会保健福利委员会：《制订老年长期护理保险法听证会资料集》，88～89页，2006。

[14] 金真洙等：《老年照护保障制度争议焦点和政策课题》，载《韩国社会政策》，2006(1)。

[15] 金灿宇：《老年照护保障制度争议焦点及问题研究》，载《韩国社会政策》，2005(1)。

(责任编辑：H)

Analysis of the Dispute Focus about the Elderly Long-term Care Insurance System in the Decision Making Process in Korea

GAO Chunlan

As for the elderly care service policy, South Korea has selected the elderly long-term care insurance system. The government, political parties and civil groups have been involved in policy discussions, forming a policy network of various participants and different policy proposals. All policy participants launched a fierce debate on the applicable objects, benefit contents, financing, and transportation system of the long-term care insurance system. Judging from the act eventually passed by Congress, although the Government plays a leading role and most of the content reflects the proposal of the Government, but due to contain of different political parties and civil groups, some specific terms also partially reflect the views of interest groups.

long-term care insurance，dispute focus，policy analysis

*本文系国家社会科学基金项目“中日韩老年长期护理保险制度的政策环境比较研究”(11BSH063)的阶段性成果。