影响老年人使用社区服务的因素：相关理论及国内外研究现状

林文亿

(香港城市大学公共政策学系)

影响老年人使用社区服务的因素：相关理论及国内外研究现状

林文亿

(香港城市大学公共政策学系)

政府和社区组织在社区服务建设中的各种资源投入在一定程度上保证了老年社区服务场地、设备等硬件设施的提供，但是老年社区服务的总体状况却不容乐观：政府在服务资金方面投入少、民间非营利组织缺位或正当性不被认同、受益群体有限、服务重复、忽略老年群体的心理和精神需求、服务信息传递效率低和传统照顾观念的冲击等问题的存在使得社区老年服务发展缓慢，甚至停滞不前。其中，社区服务的低使用率是不能忽视的。本文试图从理论层面探讨影响老年人使用社区服务的社会心理学因素、服务传递机制、非正式照顾和文化规范(cultural norm)因素，并在此基础上回顾国内外在这个领域的研究现状，结合理论和研究结果提出提高老年人使用社区服务的相关建议，改善目前服务提供的困境。

社区服务；老年人；服务递送

一、 中国老年照顾服务现状及困境

根据联合国2005年的一份数据报告显示，全球只有18个国家和地区尚未进入老龄化社会。[1]在城市化和工业化进程中，世界各国都面临老龄化带来的各种问题，对经济、公共财政、劳动力市场、代际关系和社会保障体系都会产生影响。根据国家统计局的数据显示，2010年中国65岁及以上人口占全国总人口8.87%的比例。[2]中国老龄化社会问题在“一孩化”计划生育政策、老年人预期寿命增长、家庭照顾弱化和正式照顾体系不健全等各种错综复杂的背景下更凸显出其严峻性。

国外发达国家老龄化问题在一定程度上能通过完善的社会保障体系得到缓解。中国社会一直以来更强调家庭在老年照顾中的重要作用，但是随着城镇化进程的加快、老年人抚养比的下降以及居住工作模式的改变，老年人家庭照顾模式面临各种挑战。首先，劳动力年龄段人口与老年人口的比例将从8.4∶1[3]下降到2030年时的2.3∶1，[4]这意味着工作年龄阶段的人群将承担更多的老年人照顾责任；其次，中国家庭规模已经从1990年的3.5人/户下降到2008年的2.91人/户，[5]而越来越多的老年人家庭进入“空巢”状态。根据中国老年科研中心的调查显示，全国城市老年人空巢家庭的比例已经达到49.7%。[6]城市家庭居住空间减少、老年人和年轻一代居住习惯差异性扩大以及工作流动性增强使得传统的家庭照顾功能日趋弱化。

从20世纪80年代开始，欧美发达国家开始推行社区照顾模式，通过整合各种社区资源实行就地养老政策，以减少养老成本、提高服务质量和增进老年人福利，实现积极老年的目标。20世纪80年代末，中国政府通过出台各种政策和在全国各地开展社会福利社会化试点项目，推动社区服务的发展。2010年全国社区服务设施有15.3万个，其中社区服务中心有1.272万个，便民、利民网点有53.9万个，社区服务设施覆盖率达到22.4%。[7]《2006年中国城乡老年人口状况追踪调查数据分析》指出，在1000个被调查的城镇社区中，66%的社区为老年人提供了身体健康锻炼的场地；77%的社区开展了老年人健康知识讲座；49%的社区为老年人提供健康检查服务；77%的社区组织了各种老年人娱乐休闲活动；67%的社区有专门针对老年人的志愿性服务；81%的社区为老年人提供法律咨询服务。[8]

政府和社区组织在社区服务建设中的各种资源投入在一定程度上保证了老年社区服务场地、设备等硬件设施的提供，但是老年社区服务的总体状况却不容乐观：政府在服务资金方面投入少、民间非营利组织缺位或正当性不被认同、受益群体有限、服务重复、忽略老年群体的心理和精神需求、服务信息传递效率低和传统照顾观念的冲击等问题的存在使得社区老年服务发展缓慢，甚至停滞不前。其中，社区服务的低使用率是不能忽视的。根据《2006年中国城乡老年人口状况追踪调查数据分析》显示，城镇社区老年人对社区服务的知晓率较低，参与社区活动的积极性也不高： 只有29.48%的城镇老年人认为可以获得社区老年服务机构提供的养老服务，而24.18%的老年人对社区老年服务机构不了解；有30.93%的老年人不了解社区老年协会；41.33%的老年人对社区中的老年人维权组织不了解；57.99%的老年人不知道社区中的养老机构和福利机构；38.80%的老年人从未到社区活动中心参与社区活动；29%的老年人从未使用社区日托中心的服务；22.91%的老年人从未使用过社区运动场地，只有22.23%的老年人经常使用社区运动设施。[9]社区居家养老服务的使用率也不高，与老年人的服务需求存在较大差距(见表1)。

表1 社区居家养老服务供需和使用情况 单位：%

资料来源：张俊良、曾祥旭：《市场化与协同化目标约束下的养老模式创新——以市场人口学为分析视角》，载《人口学刊》，2010(3)。

对老年人使用社区服务的影响因素进行分析是进一步推动社区老年服务发展的必要条件。笔者试图从理论层面探讨影响老年人使用社区服务的因素，并在此基础上回顾国内外在这个领域的研究现状，结合理论和研究结果提出提高老年人使用社区服务的相关建议，改善目前服务提供的困境。

二、 影响老年人使用社区服务的因素：相关理论

国外学者 Wacker 和Roberto (2008)总结了六种社会心理学理论用以解释求助行为模式，[10]并对美国老年人较低的社区服务使用率进行了分析：

(一)连续性理论(continuity theory)。该理论认为中年人和老年人在行为选择过程中会尝试维持现有的内在的和外在的结构，试图用过去的经验达到行为目标。他们在面临一个新的选择时能否作出改变取决于他们过去的生活经历和看法，而这些经历和看法对内在的心理特征、外在的社会行为和社会条件都有一定的持续作用。[11]在社区服务提供过程中，如果提供的服务类型是老年人过去的职业专长，如为过去职业是医生的老年人提供健康检查服务，那么老年人就可能拒绝接受该类型服务，因为他们会认为能够用自己的专业知识评估自己的健康状况，不需要外在的帮助。

(二)社会行为模式(social behavior model)。该理论讨论了三类影响医疗服务使用的维度：(1)前置性因素(predisposing characteristics),包括人口学变量(年龄、性别、婚姻状况、病史)、社会结构变量(教育、种族、职业、家庭规模、宗教信仰及流动性)和个人对健康照顾、医务人员和疾病的看法；(2)使能性因素(enabling resources)，包括家庭资源(收入、健康保险、常规资源的种类和可获及性)和社区资源(医务人员、设施与社区人口的比例、健康服务的价格、城乡差异)；(3)疾病程度(illness level), 包括个人对疾病的认知和诊断以及客观的医学诊断，[12]此外，该理论还认为照顾服务体系、相关的政策环境和使用服务的结果和之后的服务使用选择是一个相互影响的循环过程。[13]当前我国社区医院服务使用率较低可用该模型进行分析和检验。

(三)心理抗拒理论(reactance theory)。该理论认为人在面临其特别重视的价值观念如自由和个人自主性遭到破坏时会作出反抗，并试图重置这些价值。[14]在社区服务推介时，一些潜在的服务对象拒绝申请需要的社区服务类型，可能是意识到使用某些服务如家政服务等，可能会暴露一些个人或家庭的问题，此后相关专业人员如社工可能会进一步介入这些问题，到时他们就会失去个人自主性。

(四)归因理论(attribution theory)。该理论指出人会用内在个人的或外在环境的因素去理解、预测和控制他们所处的状况，并解释某些事件的发生。[15]老年人在决定是否使用社区服务时，会审视内在和外在的因素。他们会考虑服务使用的偶发性和常态性、其他老人对该服务的回应和使用服务的频率这三个维度，并根据这三个维度的强弱对自己的使用行为进行归因。如果老人将使用社区服务视为个人身体机能的衰退，那么他们使用社区援助服务的可能性就较低；反之，如果老人认为其他老人都需要这种社区服务，那么他们接受服务的可能性就高一些。

(五)公平理论(equity theory)。该理论假设人们在各种人际关系中试图维持公平的状态。[16]当不公平的情况出现时，人们会感到一定程度上的压力，并试图改善不平衡的状态。根据这个理论，在社区服务项目中，老人更倾向于使用一些互惠性的服务项目，如“时间储蓄银行”项目，而可能拒绝使用单向服务供给的项目，如低保政策中的一些附加家政服务项目。

(六)个人自尊威胁模型(threats-to-self-esteem model)。该理论认为潜在受助者对服务类型特征、服务提供者特征和服务现状的看法以及潜在受助者的自尊感强弱都会对求助行为的发生产生影响。[17]在社区服务提供过程中，自尊心较高老年人接受服务的可能性一般低于自尊心较低的老人；如果老人将社区服务归为威胁到个人自主性的项目，他们使用服务的可能性也会较低；如果服务提供者在年龄或其他方面和潜在受助者相似，老人会认为接受这种服务有损自我自尊，而拒绝接受服务；此外，老人会对服务申请条件进行评估，如果他们认为申请服务要具备的条件是有损自尊的，如没有自主行为能力的要求，他们就不倾向于申请该项服务。

以上六种社会心理学理论对老人使用社区服务的行为作出了不同的解释，对服务管理者和提供者在服务设计、传递方面有重要的借鉴意义。综合以上理论，Gates (1980)和Yeatts等(1992)总结了影响社会服务使用的阻碍性因素。Gates(1980)认为人们要克服一系列障碍才能达到实际享有各种福利服务的阶段。这些障碍包括：(1)个人的知识、认知和动机，包括个人对问题的认知、求助的动机、具备向不同服务机构寻求协助的知识；(2)地理上的障碍，即使用公共服务所需花费的交通时间和费用；(3)心理上的障碍，即暴露个人问题的不安感或害怕因接受福利性服务而被标签化；(4)资格规定的障碍，即是否符合接受服务条件的规定；(5)资源的可获性，即对需要的服务资源是否能获取。这些障碍中的每一步都可能导致潜在服务对象的流失。[18]Yeatts等(1992)指出低收入老年群体可能因为以下一些障碍而不能获取社区服务：(1)缺乏知识，包括对问题缺乏认识，不认为有使用服务的需要，或者不了解现有的服务及缺乏申请服务手续的知识；(2)缺乏可接近性，包括到达服务地点的能力，使用服务所需的费用，服务是否具有普及性等问题；(3)缺乏意图，觉得服务没有吸引力，对使用服务或接受服务抱有负面的态度等因素。[19]

三、影响老年人使用社区服务的因素： 国内外研究现状

根据现有的实证研究文献，可将影响老年人使用社区服务的因素归纳为四类(见表2)：人口社会学因素、服务传递机制、非正式照顾和文化规范(cultural norm)。在不同的社会文化背景下，不同类型的影响因素对老年人使用社区服务有类似或相反的影响效果。

在西方社会中，首先，倾向于使用社区服务的老年人具有的人口社会学特征是：年龄较大、[20][21][22][23]女性、[24][25]可获得便捷交通服务、[26][27][28]居住在城镇地区、[29][30]独居、[31][32]白种人、[33][34][35][36]有健康照顾的需要[37][38][39]和对社区服务情况较了解。[40][41]Cox(2005)的研究还发现老年人过去使用社区服务的经历也会对老年人选择和使用社区服务产生影响。[42]一些研究着重分析了影响老年人参与社区活动中心活动的因素，研究结果显示年龄和老年人参与老龄活动中心活动的频率呈正相关关系；[43][44][45]与体弱和精神状态的老年人相比，身心健康的老年人更倾向于参与社区活动中心组织的活动。[46][47][48][49][50][51]Janke等(2006)在一项为期8年的长期追踪研究中发现老年人身体和精神健康状况确实和社区活动中心参与频率高度相关,但是年龄大小基本对老年人参与社区活动中心活动没有显著影响。[52]但是Miner 等(1993)和Strain (2001)的研究结果却显示老年人身体健康状况对老年人参与社区活动中心活动没有显著影响。[53][54]也有研究发现低收入老人[55][56][57][58][59]和受教育程度较低的老人[60][61]更倾向于参与社区活动中心活动；其次，服务递送机制对老年人使用服务产生的影响表现为：缺乏服务信息、对服务内容不了解以及缺乏服务信息告知者是影响老年人使用社区服务的阻碍性因素。[62][63]Cox(2005)指出外展和宣传服务的途径对老年人接受社区服务有重要影响。服务目的、内容和服务的效果是否和老年人的服务需求相一致对老年人是否使用服务有决定性的影响；第三，非正式照顾服务对老年人使用社区专业服务的影响也是值得探讨的。双重专业化模型(dual specialization model)认为非正式照顾体系和社区正式照顾体系在老人照顾体系中发挥不同的功效，前者提供的多为突发性的、非常规的照顾需求服务，而后者提供的多为结构化的、常规的服务；[64][65]而补充模型(supplemental model)认为非正式照顾体系和正式照顾体系两者提供的服务是相互补充的。[66][67]两项实证研究却显示非正式照顾对居家养老服务和健康照顾体系有替代效应；[68]第四，文化价值规范也对老年人使用社区服务产生影响。因为西方社会价值体系中强调自立和个人自主性，那么老年人在使用社区服务时需要跨越这道心理障碍。[69]在美国，一些老年人认为使用社区服务是失去个人自主性的表现，是依赖别人的一种象征，因此拒绝使用社区服务。[70][71][72]另一种心理障碍源自西方社会强调个人能力的主流价值观，一些老人认为使用“福利性”的社区服务是一种个人无能的表现。[73][74]此外，保护个人隐私、不愿意对外暴露自己的个人问题也是影响老年人使用社区服务的文化心理因素。[75]

表2 影响老年人使用社区服务的因素

在华人社会中，首先，倾向于使用社区服务的老年人的人口社会学特征表现为收入较高[76]和年龄较大；[77]其次，服务传递机制层面，Wu等(2005)在上海社区的研究发现社区服务不能满足老年人的照顾需求，会对老年人使用社区服务产生影响。[78]相关研究也表明社区服务覆盖的老年群体有限，而且提供的服务缺少专业性，导致社区中大部分老年人不能使用社区服务。[79][80]这种服务模式与政府剩余型的福利思想密切相关。李颖奕(2010)在广州社区的研究结果显示使用居家养老服务的老年人并没有受歧视感，而觉得是政府提供的一种福利服务，这与西方社会受助对象担心被标签化而拒绝接受社区服务的现象有所不同。[81]而缺乏对服务内容的了解和不能获取服务信息则是阻碍老年人使用服务的重要因素；[82][83]第三，非正式照顾体系对老年人使用社区服务的影响，目前尚未有针对中国老年人的研究，这也是将来进一步研究的方向之一；第四，根据对香港青年人的一项调查研究显示，中国传统的孝悌观念对老年人使用社区正式服务表现为一种阻碍性的影响。[84]

西方社会对老年人使用社区服务的研究较早，也比较完善，对中国老人使用社区服务的研究具有一定的借鉴意义，特别是针对非正式照顾与社区正式照顾体系的相互作用，国内的研究尚未涉及，但在中国目前面临老龄化进程快、社会保障体系尚未完善、代际生活工作方式差异性较大而传统的孝悌观念尚未消退的情况下，对不同类型的社区服务在多大程度上补充了家庭照顾不足或替代了现有家庭照顾功能的研究具有重要的学术和实践意义。中国社会福利社会化既强调社会福利主体多元化，也强调社会福利对象多元化，这就意味着在社区服务递送体系中，老年人有更多的自主选择权。作为社区服务政策制定者的政府和作为社区服务提供主体的各类社会组织需要对老年人使用社区服务的影响因素有所了解，才能在政策制定和服务提供时更多考虑增能的因素，提高老年人的生活质素。

四、 改善老年人社区服务使用的相关建议

相关理论和国内外的研究表明，要改善老年人社区服务使用状况，政府在资金、人力等方面的资源投入固然重要，但是微观层面的服务递送机制、老年人自身的社会经济状况、非正式照顾体系以及文化观念的影响也是不可忽视的。服务提供机构在改善目前老年人社区服务使用率较低的状况时需要注意以下三个方面：

(一)建立统一服务档案系统，并定期整理服务群体信息。目前我国老年人社区服务使用状况的研究较少，一个重要原因是社区服务机构并没有建立完备的服务对象档案或者有服务对象的基本信息记录，但缺少定期整理、分析，不明确服务群体的特征。目前，广州、深圳、上海、南京、杭州等一些城市通过政府购买服务的模式引进专业社会工作机构提供社区服务。这些社工机构开始建立各种服务档案，记录服务对象个人、家庭基本状况、使用服务的原因和参与活动的频率等，这些做法有助于服务提供者了解服务对象的需求和服务使用模式，也为研究者提供了宝贵的原始数据。

(二)在服务外展和服务递送的设计中考虑老年人可能遇到的各种障碍性因素。针对不同的老年群体，服务提供机构可以提供不同的服务外展和递送方案，尽量消除老人对接受服务的消极看法，帮助老人解决使用服务需要克服的各种客观和主观的困难。

(三)整合非正式照顾资源，体现传统照顾文化观念特色。社区服务既要有专业性，也要有人文关怀的特点，将中国传统照顾文化观念融入正式照顾体系中，如社工在制定居家服务计划时，要考虑老人家庭成员的工作及照顾老人的时间和类型，避免提供重复服务。整合非正式照顾资源，既可以缓解目前家庭照顾压力，又可以解决目前社区服务资源缺乏的困境。此外，这种整合有利于提高老人及其家庭成员对社区服务的认可度和接受度。

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(责任编辑：H)

Factors Influencing Community Service Utilization by the Elderly:the Oretical Perspectives and Literature Review

LIN Wenyi

The government and social organizations had made efforts to promote the development of community care for the elderly in China, but the service quality varies across areas and the overall situation is unsatisfactory in several respects: the shortage of funding from the government, the absence of non-government organization participation, the limited number of beneficiaries, the overlap of service, the ignorance of old people’s psychological and emotional demands, the inefficiency of service information delivery, and the challenge of traditional value of keeping personal problem as a secret. Among these problems, the low utilization of community services is the primary issue in developing community-based service for the elders. From the theoretical perspective and current literature regarding community service use by the elderly, this paper makes an effort to explore the factors influence old people’s decision and behaviour to utilize community-based services. Based on theories and empirical studies, some suggestions for improving the current situation are provided.

community service, the elderly, service delivery