日本护理保险制度对我国社会保障发展的启示*

张映芹 许 易

(陕西师范大学国际商学院，陕西西安，710119)

日本护理保险制度对我国社会保障发展的启示*

张映芹 许 易

(陕西师范大学国际商学院，陕西西安，710119)

日本的护理保险制度，一定程度上满足了老年人的护理需求，缓解家庭护理人员的照顾负担，节约社会资源。我国目前已进入老龄化社会，本文针对我国人口老龄化严重、小型核心家庭增加、老龄人口健康状况堪忧等现状，提出我们应该在借鉴日本护理保险制度的基础上，结合我国实际情况，从政府积极推进我国护理保险制度的建设、规范引导商业护理保险的补充作用、通过护理保险制度的建立完善居家养老体系、保证护理服务的质量四个角度加强我国的护理保险制度建设，为老年人提供一个舒适、安心的养老环境。

老龄化；护理保险制度；社会保障

一、日本保险护理制度介绍

(一)护理与护理保险制度

现代社会，随着人口老龄化的迅速加剧，家庭结构的变迁，老年人的照料与护理问题逐渐凸显出来。日本的著名学者、曾任日本护理学学会会长的一番ヶ濑康子教授认为：“护理是以由于高龄或身心残疾而在日常生活上陷入困难状态的个人为对象。其目的是在专业化的对人援助的基础上，达到身体的、精神的、社会的健康生活的确保和成长发育的改善，谋求利用者感到满意的生活的自立。”[1]据一番ヶ濑康子教授的观点，护理的界定应满足以下几点要求：第一，护理是老年人应该享受的权利；第二，护理是一个系统的工程。它不仅仅针对疾病方面，还包括肉体、精神、社会等各个方面；第三，护理的最终目的是帮助老年人能舒适的、便捷的、有尊严的安度晚年。“护理一个人的人格，其最深层的意义是帮助那个人成长，实现自我。”[2]

护理保险制度于20世纪80年代产生于美国，是对被保险人因为年老、严重或慢性疾病、意外伤残等导致身体上的某些功能或部分功能丧失，生活无法自理，需要入住护理机构或在家接受长期的康复和支持护理，对支付的费用给予补偿的一种健康保险。该保险以老年人为主，其建立的根本目的是要解决人口老龄化带来的老年人护理及其所产生的护理费用问题。养老保险着重从精神和物质保障老年人的生活质量，护理保险则更多的与医治、护理和生活照顾相联系。护理保险是借助国家、社会和私人的力量，对需要照顾的老年人提供相应的生活服务，它更加关注的是老年人口因为年老而带来的生活及生理需求。护理保险除了侧重于为慢性病人或失去自理能力的人提供长期的、广泛的、辅助性的康复和执行性的照顾和护理服务之外，还提供必要的、长期的生活照料以及精神和社会方面的服务，例如家务料理服务、娱乐性服务等。护理保险制度就是让人们在年轻时通过个人或单位雇主缴纳保险费的方式购买，当他们年老或遭遇疾病、事故时，为其提供一定的保险金赔偿，用于支付其个人及配偶生活护理方面的费用，使其能够享受良好的护理服务，安度晚年。护理保险制度是解决人口老龄化压力下老年人生活质量问题的一个重要举措。

(二)日本护理保险制度及内容

日本国会在1997年通过了《护理保险法》，并于2000年4月1日正式实施。日本在2000年《护理保险法》实施之前，老年服务体系大致可以分为两个部分：一是老年福利体系；二是老年医疗保健体系。日本的护理保险制度围绕着《护理保险法》展开和建立。为减少被保险人的负担，不管在一个老年人身上花去多少护理费，个人只负担总费用的10%，90%的费用由国家、地方政府等负担。这90%的费用中的50%由全日本的被保险人交纳的费用来负担，另外的50%，国家的税金承担25%，地方政府(县、市、村、镇)承担25%。考虑到老年人的贫困状况，为了减轻这部分老人及其家庭的负担，日本将保险费额度根据收入状况分为五个等级，见表1。

表1 日本护理保险缴费类型分类

日本的护理保险服务项目分为两种类型：居家护理和专门机构护理。具体服务内容见表2。

表2 日本护理保险具体服务内容

这两种护理又根据需要护理者的生活自理能力及身体健康程度分为六个不同程度的护理等级。分别为“要支援-社会性援助”、“要护理1-部分护理”、“要护理2-轻度护理”、“要护理3-中度护理”、“要护理4-重度护理”、“要护理5-最重度护理”。这六个不同的等级分别由护理保险部门提供不同的服务，从日常生活到各个方面的全面护理，其保险的额度也是不同的，申请者可以在规定的最高限额范围内接受保险服务，超过限额以上的服务由本人负担。

二、日本护理保险制度的优点

(一)保险产品多样化，满足老年人的护理需求

护理保险制度的出台改变了日本2000年以前无法满足老年人护理需求的问题。护理保险制度一方面开放了服务领域，虽然服务种类大致只有居家护理和专门机构护理两种类型的护理服务，但每种类型下项目产品非常的多样化，如基本生活护理、日间照料、帮助家务、疗养指导、住宅改造等各式各样具体项目能够满足不同阶段、不同层次的老人的需求；另一方面护理保险制度改变了以前只有针对患有疾病老人的基本医疗保障服务的情况，允许各类需要护理的老人利用、享受并自由选择所需要的护理服务，极大的释放了以前老年人被压抑的护理需求，提高老年人群的生活质量，帮助老年人更加健康和舒适地度过晚年生活。日本享受护理服务的人数也呈现快速增长的趋势。

(二)保险形式社会化，提高服务质量

从日本护理制度发展的历史来看，《护理保险法》实施,完全改变了过去的以中央集权式“行政措施”的服务供给方法,基本实现了护理社会化的目标。日本的《护理保险法》还明确了护理保险服务的提供主体多元化，除了传统的社会福利法人之外，地方自治公共团体、医疗法人、农协、支援者团体等民间非营利组织法人以及民间企业等开始进入护理领域。虽然在初期限制民间企业只能提供居家护理服务，但在1年后便放松了对营利法人参与设施服务的限制，开始允许设置护理利用型的低费老人院等设施服务。虽然从统计数据来看，最开始的时候日本民众更信任传统的社会福利法人以及非营利组织的服务，但随着营利组织面对竞争压力，不断提高其的服务质量和数量，日本民众的选择也有所改善。这种竞争格局的形成从长远来看是有利于日本民众的。

(三)缓解家庭护理人员的照顾负担，增强居家养老的实施效果

根据日本厚生白皮书的护理保险满意度的调查显示，“能够利用适合自己身体状况的护理服务”、“能够继续在家里生活”、“减轻了家人的护理负担”三项的比例高达95%，其中认为“减轻了家人的护理负担”的比例最高，为39%。可见，护理保险制度确实大大地减轻了家人的照料负担。社区机构中的不同护理服务给了家庭中的护理者一个喘息的机会。并且对于那些纯老年人家庭、空巢老人家庭或独居老人来说，护理保险的实施也提高了其生活的质量，护理者的照顾弥补了老人的生活需求及情感需要。护理保险的实施能够让社会护理力量介入家庭护理，或者将家庭护理问题放到社会中来解决，必然极大的增强居家养老的便捷性和保障性，增强了居家养老的实施效果。

(四)整合老年福利与老年医学领域，节约社会资源

1977年通过的《老人护理保险法》，是以《老人福利法》和《老人保健法》及这两个法律体系下的居家护理服务制度和老人保健设施服务制度为法律基础的，它有效解决了《老人福利法》中实施免费医疗制度带来的各种问题。日本护理保险制度建立的一个重要目标就是要将以前分属于老年福利和老年医学领域的护理服务整合起来，通过提供的护理服务改变以前老年福利和医疗领域存在的使用者负担不均衡、使用手续复杂、医疗资源浪费等问题，提高效率，同时缓解政府在社会保险方面的财政压力。从日本的实施情况来看，护理保险制度的实施在一定程度上达到了这个目标，护理部分的分离也极大缓解了“社会性入院”问题，避免了两个系统的分离造成的资源浪费及财政负担。

三、日本护理保险制度对我国的启示

(一)我国老年建设护理保险制度的必要性

人口老龄化问题是我国已经面临的重大问题。根据联合国的标准按照联合国的传统标准，老龄化社会的指的是一个地区60岁以上老人达到总人口的10%，65岁以上人口达到总人口的7%。我国在2013年底，60岁及以上人口达到2.02亿，老年人口约占总人口的14.85%。根据专家预测，到2050年，中国老年人口将占总人口的30%以上，我国将进入超级老龄化社会。由于19世纪70年代计划生育政策的施行，我国目前老年人口不断上升，但劳动力人口正在逐渐减少，由此也引发了老年抚养比的上升。老年抚养比是反映宏观代际的一种经济关系指标。

中国老年人口抚养比变化趋势如图1所示。

数据来源：1994-2004年数据来自国家统计局《中国统计年鉴》；2005-205年数据引自王树新主编《社会变革与代际关系研究》，第17页，北京，首都经济贸易大学出版社，2004。

图1 中国老年人口抚养比变化趋势图

如图1所示，我国劳动力赡养老人的负担在不断加重，呈直线上升趋势，尤其在2030年以后，老年抚养比将达到36.5%直至2050年的48.5%，这些非常之高的数额也代表着我国进入人口老龄化的高峰期，养老问题迫切需要社会和家庭的共同努力，给老人一个安定、健康的晚年生活。

家庭结构的变迁减少老年人基本家庭护理的享受。中国自20世纪70年代末实行计划生育政策以来，家庭规模呈现出明显的缩小趋势。据资料显示1986年每户家庭平均人口为4.20人，到2010年，每户家庭平均人口为3.10人，随着每户家庭平均人口的下降，核心家庭的比重在不断增加。进入21世纪后，3口人及以下人口数家庭比重稳定上升。我国家庭规模逐渐小型化，家庭结构简单化。核心家庭和单身家庭的增加，三代以上家庭的减少直接后果就是与子女同住的老人减少、简单的老人家庭或者独居老人居多，这些老人难以享受以往家庭所带来的基本照顾和护理，其所面临的生活问题及护理问题也日益严峻。

老龄人口健康状况堪忧。老龄人口面临的很大一个问题就是生病，我国医疗保障的发展解决了一部分治疗问题。但对于老年人所面临的慢性疾病的康复和护理还有很大的漏洞。再者，老年人生病呈现经常性、复发性的特征。据调查数据显示，老年人的两周患病率也高于其他年龄人群，并不断呈现上升趋势。我国居民两周患病率和中国城乡居民慢性病患病率如表3所示：

表3 中国居民两周患病率 单位：‰

数据来源：中华人民共和国卫生部，《卫生统计年鉴》，2010年。

表4 中国居民慢性病患病率 单位：‰

数据来源：中华人民共和国卫生部，《卫生统计年鉴》，2010年。

从表3和表4明显可以看出65岁以上老人的两周患病率和慢性病患病率都非常之高，并且增长速度非常快。从两周患病率来看，65岁以上老人从1993年到2008年增长了216.5‰，比全国合计增长的48.5‰高出了168‰。慢性病患病率的老人人数也一直居高不下，到2008年达到645.4‰。这些数据充分显示出疾病尤其是慢性疾病对于老年人而言是一个不容小觑的问题，都急需护理保险的出现加以解决。

(二)日本护理保险制度对我国的启示

首先，政府应高度重视人口老龄化问题，积极推进我国护理保险制度的建设。面对我国老龄化程度不断加深，老年人的患病率持续升高，自理能力不断下降，护理需求日益增长的现状，政府应积极推进我国护理保险制度的建设。“护理保险制度，从狭义角度来说，属于社会保险范畴，但从广义角度来说应当属于社会福利范畴，确切地说，属于老年人社会福利，因为其功能反映了老年人的需求。”[3]长期护理保险在我国应该是社会保险而不是商业保险，不仅因为商业保险在中国发展的历史还很短，而且是因为长期护理保险在我国劳动者平均收入水平较低的条件下不适宜采用商业保险的形式。[4]在日本应对老年护理问题的措施中，明显可以看出采取社会保障或社会保险这种制度化的方式被证明是最为有效的。日本的《护理保险法》实施之后，护理服务才得到应有的重视，我国的社会保险法建设目前来看还是相对落后，仅有2011年7月开始实施的《中华人民共和国社会保险法》，构建我国的护理保险制度，必须要政府出台相应的法律法规以保证制度的发展。

其次，政府应促进已有商业护理保险的发展，规范引导商业护理保险的补充作用。市场的加入可以有效地配置护理资源，并通过竞争机制优化护理服务，实现保险和护理的良性循环。政府应在建设社会化长期护理保险的同时，规范现有的商业护理保险，积极引导和鼓励商业护理保险的作为社会保险的补充形式蓬勃发展。我国现有的商业护理保险有五种，分别为：国泰康顺长期护理保险、昆仑长寿宝长期护理保险、国寿康馨长期护理保险、人保健康全无忧长期护理、个人健康保险，但都有着服务项目较少、费用偏高、灵活性小等缺陷，需要政府的鼓励推动以及商业保险公司加强自身的建设来促进和完善我国商业护理保险的发展。人口老龄化进程如此之快的中国，根据测算，我国仅城市居家养老家政服务和护理服务两项，目前的潜在市场规模已经2010为1300亿元，2020年将超过5000亿元，[5]商业护理保险必然会有巨大的发展空间。政府可以通过政策鼓励医疗护理机构和商业保险合作发展，在提供优质的服务的同时促进商业保险覆盖范围的扩大。同时，政府应出台相应的政策对商业护理保险市场加以监督和规范，保障我国公民的权益。

再次，鼓励社会化力量进入家庭护理，通过护理保险制度的建立完善居家养老体系。居家养老是我国传统的养老方式，但由于我国近30年家庭的规模缩小、供养能力下降，养老模式从家庭逐渐走向社会。我国人口众多，又是发展中国家，仅仅通过敬老院、养老机构等社会化方式来解决养老问题显然很不现实。“据研究，无论居家养老还是机构养老，大部分老年人都希望在健康状况变化时仍然生活在自己熟悉的环境里。”[6]我国当前正在提倡和推行居家养老服务，居家养老符合老年人的期望，也缓解了政府的压力。“所谓居家养老，是指以家庭为基础，以社区为依托，以老年人日常照料、生活护理和精神慰藉为主要内容，以上门服务为主要形式，并引入专业化服务的一种养老模式。”[7]护理保险制度的建立可以通过使得社会化的服务力量进入家庭中，家庭成为一个开放性的养老载体，不仅满足老年人在不离开自己熟悉生活环境下享受专业的护理服务，而且可以得到子女及护理人员的精神、情感慰藉和陪伴的需求，同时减轻了子女照顾老人的养老负担。由于居家养老无需机构为老人提供住所，相对而言养老费用也就较少，容易满足不同家庭的经济条件。

最后，政府应加大护理人员的培养，保证护理服务的质量。护理保险制度的建设是我国护理保险发展的基础和前提，而护理服务的质量则是护理保险长期发展的核心因素。服务质量的好坏直接关系着老年人的健康状况和人们对护理保险的信任指数。通过日本的实践经验来看，我国护理保险制度应该通过以下几个方面来保证质量：首先，国家统一制定服务质量标准，在全国统一推行，并切实监督各个护理服务的提供部门；其次，通过培训，产生大批专业的护理人员，日本在《护理保险法》实施之前就有了“护理福利士”的教育培训和资格认证。而在我国目前养老护理员的社会地位还未被普遍重视，养老护理员的供求极不平衡，存在着养老护理人员普遍学历较低、性别比例失调、年龄比例失调等问题。[8]但已有高校开始重视高学历护理人员的培养，如中山大学护理学院从2011年起招收护理硕士专业学位研究生，高校对专业人才的培养必然会提高我国护理服务的质量，促进其发展；最后，政府应通过竞争来鼓励各个机构提高服务质量，提供更加优质的服务。对我国当下而言，规范商业护理市场的发展是重中之重，在晚上的法律法规基础上才能有效促进竞争机制的作用，安全保证护理服务质量。

四、结语

人口老龄化和老年人的健康情况已经成为我国社会发展中不容忽略的问题，日本在应对此问题上给我国提供了可以借鉴的榜样，本文介绍了日本的护理保险制度，简要说明其保险产品多样化、保险形式社会化、增强居家养老的实施效果、节约社会资源这几个方面的优点以及带给我国的启示，重点说明我国政府应在结合本国国情的基础上，借鉴日本已有的成功经验，积极推进我国护理保险制度的建设、促进已有商业护理保险的发展，应加大护理人员的培养，通过护理保险制度的建立完善居家养老体系等。当然，护理保险问题仅仅依靠政府是不现实的，企业、公民和国家的共同参与才能实现我国护理保险的有效、持续发展。据了解，青岛市 2012年颁布实施《关于建立长期医疗护理保险制度的意见(试行)》提出以城镇基本医疗保险为平台，以“医养结合”的养老机构、社区医疗机构为主体，开展居家医疗照顾和在院医疗护理，到目前已取得一定的成效。我国的护理保险制度可以以此为基础，借鉴已有经验，尽快探索建立全国范围的护理保险制度，以此应对人口老龄化、老年人患病率居高不下等问题，让老年人享有健康、舒适、幸福的晚年生活。

[1][2]一番ヶ濑康子:《护理福利学探究》，第22-23页、第34页，中国社会出版社，2009。

[3]郑功成：《社会保障学》，第377～378页，北京，中国劳动社会保障出版社，2005。

[4]戴卫东：《中国长期护理保险制度构建研究》，第176～177页，北京，人民出版社，2012。

[5]阎青春：《我国城市居家养老服务研究》，新闻发布稿，2008-02-21。

[6]See Groves，M.A.and Wilson，V.F.To move or not move ? Factors influencing the housing choice of elderly persons.Journal of Housing for the Elderly，10，1992，pp.33-47

[7]戴卫东：《居家养老——应对“未富先老”的可行性选择》，载《人民日报(理论版)》，2006-05-24。

[8]邓淑英：《我国养老护理人员供给现状研究综述》，载《人才资源开发》，2015(01)。

(责任编辑：H)

Inspiration of Japanese Nursing Insurance System for the Development of China's Social Security

ZHANG Yingqin XU Yi

Japan's nursing care insurance system, to some extent to meet the care needs of the elderly, care to ease the burden on family caregivers, save social resources. China currently has entered the aging society, this paper seriously China's aging population, a small increase in the nuclear family, the health of the aging population and other worrying situation, proposed that we should learn from the Japanese care insurance system based on the combination of China's actual situation, the Government is actively promote the building of nursing care insurance system, to regulate complementary role to guide nursing care insurance business, improve home care system through the establishment of the nursing care insurance system to ensure the quality of the four angles of intensive nursing care insurance system of our country, for the elderly to provide a comfortable and secure pension conditions.

aging，nursing insurance system，social security

*本文为国家社会科学基金项目(项目编号：12XKS020)成果。