经皮气管切开与传统气管切开在ICU 的应用比较

薛莹

（上海市同济医院重症监护病房，上海200065）

气管切开手术是ICU 对危重病人进行抢救和有效救治的一种手段。传统气管切开术（Surgical Tracheostomy，ST）因操作步骤复杂，创伤大、术中出血多，手术时间长，术后并发症多，不仅增加了患者的住院天数，而且也增加了住院费用。经皮气管切 开 术（Percutaneous Dilational Tracheostomy，PDT）是一种简单、快速和微创的手术方法，随着近些年不断的成熟，特别适用于危重病人的治疗，其同传统的手术方式相比，可降低手术带来的并发症及危险性，在危重症医学领域已经得到认可，并在临床得到广泛应用［1］。笔者分析我院重症监护病房在2013年4月-2014年3月，采用传统气管切开术和美国Cook Incorporated公司生产的一次性微创气管切开器械行PDT 治疗的68例重症患者病例，将两种手术方法进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组需要进行气管切开的患者68例。其中，男43例，女25例，年龄48～82岁，平均年龄68岁。脑血管意外28 例，重症颅脑损伤16例，严重复合伤10例，重症胰腺炎5例，手术后危重患者5例，心肺复苏后2例，颈椎外伤2例。带气管插管患者60例。将68例患者随机分为PDT 组34例和ST 组34例。两组患者在年龄、性别、病种等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 ST由耳鼻喉科医师采用常规方式完成，PDT 由ICU 医师采用一次性微创气管切开器械，应用Ciaglia技术完成，所有患者均有气管切开指征。

1.2.1 ST 组 患者采取仰卧位，头部由一人扶住，保持正中位，肩下垫一小枕，头部后仰，使气管向前突起，暴露明显。将手术部位及附近进行消毒处理后，自甲状软骨下缘至胸骨上窝处进行局部麻醉。沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织，用血管钳沿中线逐层进行钝性分离，同时用拉钩向两侧分离组织，暴露手术野直至看到气管前壁，于第2～4 气管环处，用尖刀自上向下挑开2个气管环，以弯钳撑开气管切口，放入气管套管，气囊充气。将气管套管用带子固定于颈部，皮下塞一块凡士林纱布止血，用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。在手术过程中，因要充分暴露手术野、气管，通常需要2名以上医师协同操作。对于头颈粗短，肥胖的患者手术难度明显加大，同时也极易发生感染或伤及其他组织。

1.2.2 PDT 组 采用一次性微创气管切开器械包，其中包含套管针、J形导丝、导引导管、扩张器、犀牛角扩张器、无菌塑料手术刀和注射器组成。经皮气管切开体位，手术定位及术前准备同ST。在第二、三软骨间隙麻醉后，选定第2、3或第3、4气管软骨间隙为穿刺点，将皮肤横切开一个1～1.5cm 的切口，用注射器抽取2mL的生理盐水，并用套管针在相应的软骨环之间穿刺，直到有落空感，并出现大量的气体被抽出时，可固定套管针取下注射器，沿套管针将J形导丝往气管内引入几厘米，直至导丝的远端标记抵达皮肤水平。将外套管拔出，沿导丝送入扩张器进行初步扩皮，后再沿导丝送入带有导引导管的犀牛角扩张器扩张皮下组织，将气管套管沿导丝置入切口内，随后将导丝和导引导管取出，气囊充气，用带子将气管套管固定于颈部。

1.3 观察指标 手术所需时间、术中出血量、切口长度、伤口愈合时间及手术并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析，计量资料以（¯x±s）表示，采用t检验，计数资料行χ2检验，设定检验水平α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表1和表2。

表1 两组患者手术在所需时间、术中出血、切口长度、愈合时间上的比较（¯x±s）

表2 两组患者手术并发症比较 例

3 讨论

在重症医学中，气管切开是ICU 较长时间保留对需要气管插管的重症病人经常采取的一种治疗方法。长时间的气管插管，因放置时间过长及套囊压迫等情况，可使患者出现气管黏膜损伤以及气管-食管瘘的并发症。气管切开不仅可以减少这种并发症的发生，还可使吸痰更加容易，利于分泌物的排出。Shelden等［2］1955年首次提出了经皮气管切开术，随着这项技术的不断完善，目前已经部分替代了传统的气管切开方法，临床应用日益普遍。经皮气管切开术的开展是21 世纪ICU 的一个重要进展［3］。该技术与传统气管切开技术相比，存在明显优势。我们的研究显示：PDT 组与ST 组患者比较手术时间短、切口小、平均出血量少、切口愈合时间短、并发症少。

通过临床应用这一技术，我们体会如下：PDT的重要意义在于，操作简单快捷，组织损伤小，大大降低了操作难度和时间，并发症较少。拔管后切口愈合好，瘢痕小，在患者对当代生活质量要求日益提高的今天具有重要的现实意义［4］。对于ICU 的危重患者，尤其是需要紧急进行气管切开的患者，有很大的应用价值。需要说明的是，进行研究的所有病例都是在ICU 严密监护下进行的，普通病房要进行此项操作应慎重。PDT 技术与ST 相比较具有很大优势，但手术包的费用偏高，影响了它的推广。

［1］ 王小文，赵松，陈秀凯，等.重新评价经皮气管切开术在外科危重患者中的应用［J］.中国危重病急救医学，2007，19（2）：107-108.

［2］ Shelden CH，Pudenz RH，Freshwater DB，et al.A new method for tracheostomy［J］.J Neurosurg，1955，12：428-431.

［3］ Stott S.Recent advances in intensive care［J］.B M J，2000，320：358-361.

［4］ 凌平，陈晋，张清涛.经皮气管切开术在危重患者中的研究［J］.重庆医科大学学报，2007，32（3）：306-308.