锁骨钩钢板与锁定钢板内固定术治疗不稳定性胸锁关节前脱位效果比较

锁骨钩钢板与锁定钢板内固定术治疗不稳定性胸锁关节前脱位效果比较

林旺,林伟民,王盈盈,郭卫中,林成寿,刘寿坤

(福建医科大学附属闽东医院,福建福安355000)

摘要：目的比较锁骨钩钢板与锁定钢板内固定术治疗不稳定性胸锁关节前脱位的临床效果。方法将18例不稳定性胸锁关节前脱位患者随机分为观察组及对照组各9例。两组均采用切开复位钢板内固定术治疗，其中观察组采用锁骨钩钢板，对照组采用普通锁定T型钢板。统计两组的手术时间、术中出血量、临床愈合时间及并发症情况，术后第1、6个月按Rockwood胸锁关节术后评分标准进行胸锁关节功能评价。结果观察组与对照组手术时间分别为(66.55±6.98)、(64.55±7.35)min，术中出血量分别为(48.33±8.29)、(46.66±10.00)mL，两组比较，P均>0.05。两组无1例出现切口感染、神经血管损伤、胸内脏器损伤等并发症。患者均获随访6～16个月，平均13个月。对照组术后第1周、第1个月各有1例出现钢板松动。术后第1个月观察组与对照组胸锁关节评分分别为(10.77±0.83)、(9.55±1.50)分，第6个月分别为(13.55±1.42)、(11.55±2.06)分，两组比较，P均<0.05。对照组钢板松动的2例患者3个月后患侧胸锁关节半脱位未加重，肩关节功能可，未行进一步处理。结论 锁骨钩钢板内固定术治疗不稳定性胸锁关节前脱位较锁定钢板内固定术固定牢固，关节功能恢复好，疗效确切。

关键词：脱位;胸锁关节；锁骨钩钢板；锁定钢板；内固定术

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.45.035

中图分类号：R274.2文献标志码：B

基金项目：福建省宁德市科技计划项目(20120015)。

收稿日期：(2015-08-10)

外伤性胸锁关节脱位常由于较高能量外力引起，可分为前脱位和后脱位，前脱位是最常见的类型。对于不稳定性胸锁关节前脱位，保守疗法往往无法完全复位脱位及维持复位，效果欠佳，多采用手术切开复位内固定术治疗。目前临床报道较多的内固定方法有普通锁定钢板[1]和锁骨钩钢板[2]内固定术，但两种术式各有优缺点。2010年2月～2015年5月，我们比较了锁骨钩钢板与锁定钢板内固定术治疗胸锁关节前脱位的效果。现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料胸锁关节前脱位患者18例，男13例、女5例，年龄21～53岁，平均33岁。均为外伤性胸锁关节前脱位。其中按Allman[3]分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型14例。患者见患侧关节疼痛、畸形症状。体征：患侧关节压痛、畸形及弹性固定、浮动感等。患者均无合并血管、神经及胸腔内脏器损伤。受伤至手术时间为3～5 d。术前行锁骨正位X线片，胸锁关节CT平扫加三维重建。将患者随机分为观察组及对照组各9例，两组一般资料具有可比性。

1.2手术方法18例患者均采用切开复位钢板内固定胸锁关节+修补肋锁韧带、胸锁前韧带，其中观察组采用锁骨钩钢板；对照组采用普通锁定T型钢板。两组均予全身麻醉。患侧上肢用无菌巾包扎以备术中牵引复位需要。于患侧胸锁关节前方做横行切口，长5～7 cm。切开显露患侧胸锁关节。患者均发现胸锁关节关节囊、胸锁韧带、肋锁韧带有不同程度损伤。复位关节，修补关节囊，胸锁前韧带和肋锁韧带。关节周围软组织剥离，无止点可缝合者可将组织用缝线贯穿留长线，安放钢板后，拉紧线打结，使组织挂靠于钢板边缘。采用普通锁定钢板者，将钢板横跨胸锁关节，T型端固定于胸骨，横端固定于锁骨。采用锁骨钩钢板内固定者，需在锁骨近端与第一肋骨间切断部分胸锁前韧带和肋锁韧带，暴露同侧胸骨柄侧面，用小骨膜剥离子剥离骨膜至胸骨的后方；将锁骨钩沿骨膜下插入胸骨后方，钢板体部固定于锁骨近端。记录手术时间、术中出血量。术后予以三角巾悬吊患肢3周，避免患侧卧位，观察组早期即可开始患侧肩关节功能锻炼，对照组术后3周内适当限制患侧肩关节功能锻炼。术后3个月内每月随访1次，之后每3个月随访1次。

1.3观察指标 统计两组的手术时间、术中出血量、临床愈合时间及并发症情况，术后第3天及第1、3、6个月记录患者症状、体征及影像学如X线片、CT结果。术后第1、6个月按Rockwood胸锁关节术后评分标准[4]进行胸锁关节功能评价。

2结果

观察组与对照组手术时间分别为(66.55±6.98)、(64.55±7.35)min，术中出血量分别为(48.33±8.29)、(46.66±10.00)mL，两组比较，P>0.05。两组无一例出现切口感染、神经血管损伤、胸内脏器损伤等并发症。患者均获随访6～16个月。两组平均临床愈合时间约3个月。对照组术后第1周、第1个月各有1例出现钢板松动。术后第1个月观察组与对照组胸锁关节评分分别为(10.77±0.83)、(9.55±1.50)分，第6个月分别为(13.55±1.42)、(11.55±2.06)分，两组比较，P均<0.05。对照组钢板松动的2例患者出现患侧胸锁关节半脱位，局部轻度突出畸形，但疼痛症状不明显，术后3周内限制患侧肩关节功能锻炼，3个月后患侧胸锁关节半脱位未加重，肩关节功能可，未行进一步处理。其他病例均无再脱位，钢板断裂、松动、脱钩等现象，局部外观满意，肩关节功能恢复满意。

3讨论

胸锁关节为非典型杵臼对合关系的微动关节，缺乏骨性稳定结构，稳定主要依赖于关节囊，前、后胸锁韧带、锁骨间韧带、肋锁韧带及关节盘等关节周围组织。其连接上肢与躯干，日常上肢活动均有胸锁关节参与，活动范围：向后旋转最大达30度；上升和下降约60度；前后活动25～30度[5]。目前临床治疗胸锁关节前脱位手术方法有韧带重建、内固定术、锁骨内端切除等。采用内固定方法时考虑肢体活动引起胸锁关节应力改变对内固定物的影响和手术方式的安全性。临床报道应用较多的两种方式为普通锁定钢板[6,7]及锁骨钩钢板[8]内固定术。

普通锁定钢板有以下劣势：内固定物稳定性有限，关节功能恢复较缓慢。其为刚性静态固定，内固定物时刻承受胸锁关节的应力变化。钢板置于胸锁关节前方，分为胸骨侧和锁骨侧。①胸骨侧：为避免损伤胸骨后重要脏器组织，人们在胸骨侧多数采用前方单皮质锁定螺钉内固定。胸骨为扁平骨，骨皮质薄，前后厚度小，单皮质固定的螺钉长度偏短，同时锚定的骨质偏松，内固定稳定性有限。②锁骨侧：上肢活动通过锁骨的杠杆作用传导至胸锁关节，将以锁骨的胸骨端为支点撬动钢板。锁骨的上下或旋转活动，其方向与螺钉接近垂直，应力为压应力。而锁骨后向活动，将使钢板的锁骨侧变为张力侧，该侧螺钉与锁骨产生矢状面的相对分离，分离初始两者轨迹弧度接近180度，应力为拔出力，稳定性主要靠螺钉与骨质间的摩擦力。锁骨长轴与胸骨冠状面自身存在一约30度前倾角度，手术安放钢板时如钢板过直，强行明显缩小该角度，早期锁骨侧钢板已存在张力，后期越易产生内固定失效。关节功能恢复缓慢主要原因：①术后早期限制患侧肩关节功能锻炼；②当钢板跨胸锁关节将关节静态固定后，违背了关节生物力学，致关节退变；减少了关节活动范围，可产生束缚感；③活动过程中内固定物对局部骨质的刺激可形成慢性疼痛不适等症状。

锁骨钩钢板内固定术是近年出现的一种新方式,属动态固定，固定牢固，可早期功能锻炼，关节活动度大。力学优势：钢板的钩状端参与对抗锁骨的矢状面位移，增强了固定的稳定性；动态固定减少了胸锁关节对内固定物的应力负荷，降低了内固定物失效的发生率；患者可早期功能锻炼，利于关节功能恢复；动态固定方式符合胸锁关节微动的生物力学特性，使患侧关节的活动接近正常健康关节的状态，减少关节退变的发生率，关节活动范围大，关节功能恢复良好。该法有损伤胸骨后重要组织风险，但目前我们尚未查到其他文献有相关的损伤报道。本研究结果显示，两种术式手术时间、术中出血量比较差异无统计学意义，术后第1、6个月观察组胸锁关节评分均明显高于对照组，差异有统计学意义。提示锁骨钩钢板内固定术后关节功能恢复良好，是治疗不稳定性胸锁关节前脱位较理想的术式。

参考文献：

[1] 董佩龙,唐晓波,王健.重建锁定钢板治疗胸锁关节脱位的近期疗效[J].中国修复重建外科杂志,2013,27(12):1450-1452.

[2] 李昌坤,张斌,杨先武,等.锁骨钩钢板治疗胸锁关节前脱位八例[J].中国修复重建外科杂志,2011,25(1):119-120.

[3] Allman FI. Fractures and ligamentous injuries of the clavicle and its articulation[J]. J Bone Joint Surg Am, 1967,49(4):774-784.

[4] Rockwood CA, Groh GI, Wirth MA, et al. Resection arthroplasty of the sternoclavicular joint[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1997,79(3):387-393.

[5] 王亦璁,姜保国.骨与关节损伤[M].5版.北京：人民卫生出版社，2012:704-705.

[6] 韦秀芳,疏致富,孙军.斜T形锁定钢板用于胸锁关节前脱位效果观察[J].山东医药,2012,52(35):77-78.

[7] 王腾,朱艳蕾,孙淑卿.L型钢板内固定治疗胸锁关节脱位1例报告[J].山东医药,2011,51(2):114-115.

[8] 郝廷,王兴国,刘广辉.锁骨钩钢板治疗锁骨近端骨折及脱位的疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(3):244-245.