高血压与胰岛素抵抗的研究现状和进展

李 薇

(南昌市第一医院心电图室，南昌 330008)

高血压与胰岛素抵抗的研究现状和进展

李 薇

(南昌市第一医院心电图室，南昌 330008)

高血压； 胰岛素抵抗； 研究现状

高血压是脑卒中、心脏疾病和肾脏疾病的主要危险因素[1-2]。2010年中国高血压防治指南[3]显示，我国人群高血压仍呈增长趋势，高血压患者至少2亿，每5个人中就有1人患高血压。原发性高血压，通常简称为高血压，常伴有肥胖、血脂异常、心脑血管疾病及血糖异常；胰岛素抵抗是上述代谢异常的共同危险因素。有学者[4]调查发现，58%的高血压患者存在胰岛素抵抗；对高血压人群进行餐后血糖检测，糖耐量减低人数高达6 000万，居世界第一[5]。高血压合并糖代谢紊乱的患者病情明显加重，在高胰岛素血症或糖耐量减低阶段，心脑血管疾病发病率增加2～3倍；高血压合并糖代谢异常的发生率越来越高，胰岛素抵抗及其与之相关的高胰岛素血症成为重要因素，被认为是关联性的重要指标[6]。笔者就胰岛素抵抗与原发性高血压的相关基础及临床研究做如下综述。

1 高胰岛素血症

胰岛素抵抗是指因各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性地分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。高胰岛素血症是胰岛素抵抗的主要标志。遗传因素引起的生物信号传导受损是胰岛素抵抗产生的主要原因；环境因素中肥胖、久坐和老龄化等均可引起一系列代谢变化和细胞因子的表达异常，加重胰岛素抵抗。有研究[7]显示，多个水平的缺陷是胰岛素抵抗的重要特征，包括酪氨酸激酶活性的下降、信号传导的异常、葡萄糖转运减少、葡萄糖磷酸化和糖原合成酶活性减弱等，虽然胰岛素受体数目减少以及受体的结合能力下降均可导致胰岛素抵抗，但可能均是继发于高胰岛素血症。

高胰岛素血症往往又伴发高血压。脂质代谢动脉血管臂是胰岛素敏感组织之一，当动脉暴露于高水平及循环的胰岛素时，胰岛素就会通过胰岛素受体或类胰岛素生长因子，使动脉血管臂平滑肌细胞增生，促进粥样硬化斑块形成和动脉血管臂内腺苷酸环化酶的溶脂作用被抑制，两者均可使小血管阻力增加，血压升高。

2 血管紧张素Ⅱ

血管紧张素Ⅱ是心血管系统平衡稳定的重要活性物质，起着调节机体代谢和血液动力平衡等作用；还具有干扰胰岛素信号传递、抑制脂肪细胞分化、降低胰岛素靶组织对胰岛素的敏感性、诱导抑制胰岛素作用的细胞因子生成等多方面的作用，在胰岛素抵抗的发生和发展中起着重要作用[8]。正常状态下，胰岛素不仅通过磷脂酰肌醇3-激酶(P13K)途径刺激内皮细胞合成及释放一氧化氮(NO)，产生血管舒张作用；还通过激活有丝分裂原活化蛋白激酶(MAPK)途径释放内皮缩血管肽，后者是一种有力的血管收缩因子[9]。而在胰岛素抵抗产生时，通过P13K途径转导的胰岛素信号被破坏，但是通过MAPK通路的信号仍然有效，这种不平衡使得胰岛素抵抗者有更多的缩血管效应而舒血管效应降低，导致了高血压及心血管疾病。近期研究[10-11]结果显示，胰岛素和血管紧张素Ⅱ的信号传导通路在多个水平共享了一系列下游的效应器，并出现交叉串扰。有研究[12-13]结果显示，对内源性血管紧张素Ⅱ的正向调控导致了盐敏感性高血压动物模型中内皮功能失调、血管炎症和血管胰岛素抵抗。肾素-血管紧张素系统(RAS)在心血管系统的全身及局部中都有表达。胰岛素抵抗上调局部RAS反应，这对高血压、心力衰竭及动脉粥样硬化都有作用。血管紧张素Ⅱ损伤胰岛素信号转导途径，通过NF-κΒ途径产生炎症，减少NO的利用及促进血管收缩，从而导致胰岛素抵抗和血管内皮功能障碍。水杨酸类药物具有抗炎作用，可抑制B激酶活化并降低NF-κΒ活性，显示出修复炎性因子诱导胰岛素抵抗的作用[14-15]。C-反应蛋白(CRP)是机体重要的炎性指标，是心血管病的危险因子。但是，对于高血压病与CRP的研究尚不多见。目前，有报道[16-17]显示，CRP从以下几个方面影响血压的变化：1)CRP通过内皮细胞直接参与炎症反应，损伤内皮细胞，减弱血管舒张反应，使血管阻力增加。2)抑制NO的合成，使其舒张血管、抗血栓的作用消失。3)促进内皮细胞增生，血管阻力增加。由此可见，RAS、胰岛素抵抗和炎症的共存协同导致内皮功能紊乱、血管损伤及动脉粥样硬化。

3 胰岛素抵抗与高血压密切联系

胰岛素抵抗与高血压关系密切，是原发性高血压的一个重要环节，甚至可以出现在血压升高之前以及原发性高血压患者的子女中，而大多数继发性高血压患者不存在胰岛素抵抗。一般认为，高血压的胰岛素抵抗主要表现为葡萄糖的摄取和利用，其机制可能为：1) 促进Na+-K+-ATP酶的表达和激活，作用于肾脏的近曲小管和远曲小管的上皮细胞，使钠重吸收增加，导致钠水潴留，使外周循环容量扩大，引起血压增高。2)刺激主动脉内皮细胞合成和分泌内皮素(ET)，引起外周阻力增加，促进肾小管对钠、水的重吸收；促进心肌与平滑肌增殖，引起心血管重塑；通过激活蛋白激酶(PKC)抑制P13K，阻碍一氧化氮合成酶(eNOS)，使内皮细胞合成与分泌NO受阻，从而使血管舒张作用减弱。3)胰岛素可以促进血液中去甲肾上腺素浓度升高，使肾素分泌血管紧张素Ⅱ增加，刺激醛固酮产生和反应，进一步导致血容量及心输出量增加，促进高血压形成。4)胰岛素可通过多种生长因子(血小板衍生生长因子、血管内皮生长因子)直接刺激血管平滑肌细胞增殖并促进动脉壁脂质沉积，使血压增高。5)对跨膜交换离子有一定影响，一方面降低Ca2+-ATP酶的活性，另一方面通过细胞膜电压依赖的钙通道使Ca2+内流增加，致细胞内Ca2+水平增高，使血管收缩、血管阻力增加[18-19]。

4 高血压胰岛素抵抗的防治

根据美国国家高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会第7次报告(JNC Ⅶ)的建议，将血压目标值定为<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，如果患者合并糖尿病则血压目标值定为<130/80 mmHg[20-21]。生活方式干预是高血压最有效的非药物治疗手段，具体包括控制热量、戒烟戒酒、适当锻炼、降低体质量等，降低血压的同时改善胰岛素抵抗已成为治疗高血压的新举措。有研究[22-24]证实，新型钙通道阻滞剂(CCB)对血脂和血糖无不利影响，长期服用能使血糖和血脂下降。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)及血管紧张受体拮抗剂(ARB)可增加胰岛素的敏感性，保护肾功能，可作为高血压合并胰岛素抵抗的首选药。因此，目前多主张ACEI(或ARB)与CCB联合降压方案，降压作用确切，对血管重构有益[25]。

胰岛素抵抗已成为当前心血管疾病研究领域的一个热点。随着不断深入研究，早期关注血糖及胰岛素水平，掌握胰岛素抵抗状态，对于高血压病的防治有着十分积极的意义。

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(责任编辑：周丽萍)

2014-07-09

R544.1;R587

A

1009-8194(2015)02-0102-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.044