60例高龄肺炎患者的临床分析

刘建民，涂 强，郭奕芬

(江西省人民医院高干病房，南昌 330006)

60例高龄肺炎患者的临床分析

刘建民，涂 强，郭奕芬

(江西省人民医院高干病房，南昌 330006)

目的 探讨80岁以上高龄患者肺炎的临床特点和治疗措施。方法 对60例80岁以上高龄肺炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果 高龄患者发生肺炎时呼吸系统的症状不典型，首发症状常表现为肺外症状(全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐或意识障碍等)。胸部X线片检查为双肺肺纹理增粗紊乱，单侧、双侧中肺野或下肺野小片状或斑片状阴影，边缘模糊。均给予抗感染治疗，同时给予吸氧、止咳化痰、解痉平喘、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、营养支持等综合疗法，并加强合并的慢性基础疾病和并发症的治疗。60例患者中治愈35例，好转20例，无效5例(死亡1例)，总有效率为91.67%。结论 80岁以上高龄患者肺炎起病隐袭，呼吸系统症状和体征不典型，缺乏特异性；合并多种慢性基础疾病，并发症发生率及病死率较高。抗生素的使用要根据痰细菌学培养及药敏试验结果选用。

高龄老年人； 肺炎； 临床特点； 治疗

随着社会人口老龄化，老年人占总人口比重增大[1]，高龄老年人也在增多。由于老年人免疫功能下降，加上社会上抗生素的滥用，老年人肺炎的发生率呈上升趋势；诊断不及时、治疗不规范，是导致老年患者生活质量降低和死亡的重要疾病之一[2]，特别是80岁以上的高龄老年人。为了更好地保障老年人身体健康，寻找其发生肺炎的临床特点，笔者对2011年1月至2013年1月，江西省人民医院收治的80岁以上的高龄老年患者的临床资料(临床表现、实验室检查、胸部X线片或肺部CT片、痰细菌学培养及药敏试验)进行了回顾性分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 病例资料

选择在本院治疗的老年患者60例，男45例，女15例，年龄80～91岁，平均85.5岁。主要疾病：水、电解质紊乱4例，心脑血管疾病35例，慢性支气管炎10例，支气管扩张3例，慢性阻塞性肺疾病8例，糖尿病11例，肿瘤2例。均合并2种或2种以上疾病。所有患者诊断均符合中华医学会呼吸病学分会2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[3]中的诊断标准及1999年中华医学会呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》[4]中的诊断标准。

1.2 临床表现

发热9例(15%)，其中高热(T 39 ℃)3例；咳嗽、咳痰12例(20%)，咳黄脓痰6例(10%)，呼吸困难6例(10%)，意识障碍(嗜睡或昏睡)12例(20%)，乏力18例(30%)，食欲减退或恶心、呕吐12例(20%)。肺部可闻及干、湿性啰音24例(40%)，其中闻及干性啰音6例，湿性啰音18例。

1.3 辅助检查

1.3.1 实验室检查

1)血常规：白细胞≥4×109L-1者20例(33.3%)，白细胞<4×109L-1者6例(10.0%)，白细胞正常34例(56.7%)。2)C-反应蛋白：经检查C-反应蛋白均升高，治疗后有效者均下降，效果不佳者持续升高。 3)痰培养：60例患者均行痰细菌学培养，其中痰细菌学培养阴性35例，阳性25例。阳性病例中革兰阳性球菌主要为金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌感染；革兰阴性杆菌中主要为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌感染。混合感染12例。

1.3.2 影像学检查

所有患者均行胸部X线片检查示：双肺肺纹理增粗紊乱，单侧或双侧中肺野或下肺野小片状、斑片状阴影，边缘模糊。

1.4 治疗方法

所有患者均给予抗感染治疗，早期经验性选择抗生素，以后根据痰细菌培养及药敏试验结果调整抗生素，主要抗生素为二代或三代头孢、喹喏酮类、大环内酯类及碳青霉烯类，大多数为联合用药。同时给予吸氧、止咳化痰、解痉平喘、纠正酸碱平衡及电解质紊乱、营养支持等综合疗法，并加强合并的慢性基础疾病和并发症的治疗。

1.5 疗效判断标准

治愈：临床症状和体征完全消失，胸部X线片显示肺部阴影完全吸收；好转：临床症状和体征大部分消失，胸部X线片显示肺部阴影大部分吸收；无效：临床症状和体征无改变，肺部阴影未能吸收。总有效率=(治愈+好转)病例数/总病例数×100%。

2 结果

60例患者中治愈35例，有效20例，无效5例(死亡1例)，总有效率为91.67%。

3 讨论

肺炎是呼吸系统的常见病和多发病，是引起老年患者死亡的重要原因之一。文献[5]报道，由肺部感染导致死亡的老年患者约占16%。随着年龄的增长，老年患者的免疫功能和防御功能均下降，肺功能减退，支气管的分泌物增多，咳嗽反射敏感程度和咳嗽能力均下降，很容易导致肺炎的发生。一旦发生肺炎，病情变化快，可出现严重的并发症，甚至死亡。

本研究资料显示：高龄患者(≥80岁)发生肺炎时呼吸系统的症状不典型，如高热、咳嗽、胸痛及白细胞升高等。首发症状常表现为肺外症状，如全身乏力、食欲减退、恶心、呕吐或意识障碍等，再加上患有心脑血管疾病、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等多种慢性疾病，很容易与这些疾病混淆，造成误诊或漏诊。

C-反应蛋白是一种能与肺炎链球菌多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白，由肝脏合成，白细胞介素1b、白细胞介素6以及肿瘤坏死因子是其合成的最重要的调节因子，被称为炎性标志物[6]。C-反应蛋白在正常人中含量极微，半衰期为5～7 h，发生炎症后6～8 h即可升高，炎症控制后可降至正常水平[7]，不受年龄、性别及抗生素等因素的影响。在疾病发生时C-反应蛋白变化早于白细胞，具有极高的敏感性。老年人由于机体免疫力降低，对感染反应差，临床表现不典型，一些常规检查反应缓慢，甚至反应不出来。动态观察老年人C-反应蛋白变化，可作为老年肺炎诊断的一项措施，对判断病情变化、及时更换抗生素提供依据。

胸部X线检查缺乏特异性，多表现为片状模糊阴影，常见于肺下叶，大多患者可牵连肺叶，出现多灶性分布，少数患者可牵连整个肺叶[8]。肺部CT检查可进一步明确病变的范围、性质及影像上的炎症消散延迟。

本研究资料显示：老年肺炎的主要致病菌有革兰阴性杆菌，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌及铜绿假单胞菌为多见；革兰阳性球菌多见于金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌；混合感染的致病菌主要是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌及鲍曼不动杆菌。在治疗方面：1)正确合理地使用抗生素是治疗老年肺炎患者成功的关键。抗生素早期选用可根据在医院内、医院外细菌感染的规律以及患者以往抗生素使用情况，全面评估患者的免疫状况、基础疾病及临床表现等，经验性选用具杀菌作用有强力的抗生素，以后根据药敏试验结果及时调整抗生素。重症患者可联合用药，并根据患者的治疗情况、病情变化及时进行抗生素的降阶梯治疗。高龄患者各组织器官呈退行性改变，特别是肾功能随着年龄的增加而减退，多药物耐受性差，容易产生不良反应，在治疗中要注意密切观察。2)增强机体免疫力，加强营养支持疗法，积极治疗并发症；对长期卧床的高龄患者应注意防止下肢静脉血栓形成或肺栓塞的发生。

总之，对80岁以上的高龄患者，应尽早使用强有力的抗生素治疗，可迅速有效地改善临床症状，有利于提高患者的生活质量，提高生存率，降低病死率。

[1] 左天河.老年肺炎患者致病菌的分布及耐药分析[J].临床肺科杂志，2014，19(6)：1036.

[2] 陈元青.老年社区获得性肺炎病原学分析[J].临床肺科杂志，2011，16(6)：859-861.

[3] 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2006,29(10):651-655.

[4] 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南:草案[J].现代实用医学，2002，14(3)：160-161.

[5] 郭丽.186例老年肺炎临床特点和治疗分析[J].临床肺科杂志,2011,17(2):258-259.

[6] 许俊杰,夏新超.老年肺炎100例临床治疗分析与体会[J].当代医学,2012,18(1):67-68.

[7] 杭建明,丁明,李坚.社区获得性肺炎患者C反应蛋白的研究[J].江苏大学学报:医学版,2002,12(1):15-16.

[8] 李兆群.老年肺炎的临床特点与应用热毒宁治疗体会[J].医学信息:中旬版,2011,24(5):2232-2233.

(责任编辑：周丽萍)

2014-08-11

郭奕芬，主管护师，E-mail:guishaogao@163.com。

R563.1

A

1009-8194(2015)02-0032-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.013