甘 琴
(南昌大学第一附属医院传染科,南昌 330006)
新型隐球菌性脑膜炎患者应用PICC置管的护理
甘 琴
(南昌大学第一附属医院传染科,南昌 330006)
目的 探讨经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)在新型隐球菌性脑膜炎患者中的应用及护理。方法 对28例行PICC置管的患者给予置管前、置管中的护理干预,置管后的导管维护、并发症观察处理及对患者的健康教育。结果 28例患者均一次PICC置管成功,置管成功率为100%。置管留置时间为75~122 d。出现穿刺点渗血5例、导管堵塞3例,无导管脱出、导管相关性感染、栓塞及导管断裂等并发症发生。结论 PICC置管为新型隐球菌性脑膜炎患者提供了一条安全有效的输液途径。导管的正确维护、对患者的健康教育是保证导管长期安全留置的有力措施。
隐球菌性脑膜炎; 经外围静脉穿刺中心静脉置管; 护理
新型隐球菌性脑膜炎是由新型隐球菌感染所致的亚急性或慢性中枢神经系统疾病,临床主要表现以发热、颅内压增高、脑膜刺激征为主[1]。目前治疗药物首选两性霉素B和甘露醇,治疗疗程长,常达3~5个月。2种药物均对血管刺激性大,采用外周静脉输注时,药物易外渗造成静脉炎和局部组织坏死[2]。鉴于经外周静脉穿刺中心静脉置管(PICC)具有操作简单、使用方便、留置时间长、减少患者反复穿刺的痛苦及避免刺激性强的药物对外周静脉破坏等优点[3],2013年1月至2014年1月,南昌大学第一附属医院传染科对28例新型隐球菌性脑膜炎患者采用PICC置管实施静脉输液,均取得了满意的效果。
1.1 病例资料
新型隐球菌性脑膜炎患者28例,男17例,女11例,年龄22~76岁,平均43.5岁。所有病例均行脑脊液真菌培养查出隐球菌生长及脑脊液墨汁染色找到隐球菌而确诊。临床表现:头痛伴恶心、呕吐、发热、脑膜刺激征及颅内压增高等。均采用两性霉素B(初始3 d的剂量分别为1、2、3 mg加入5%葡萄糖注射液500 mL内避光缓慢静脉滴注,6~8 h滴完。若未产生不良反应,第4天起剂量每日或隔日增加5 mg直至每日剂量达30 mg,以后维持该剂量静脉滴注,3个月左右为1个疗程,总剂量为2~3 g)和甘露醇(病情早期4~8 h 1次,125 mL·次-1,快速静脉滴注脱水降压治疗,病情稳定颅内压正常后逐渐减频率至停止使用)治疗。
1.2 PICC置管
在患者知情同意并签署属知情同意书的情况下使用,选用5 Fr硅胶PICC导管(美国BD福彼乐公司)。其中贵要静脉穿刺22例,肘正中静脉穿刺2例,头静脉穿刺1例,肱静脉穿刺2例,颈外静脉穿刺1例;导管尖端位置经胸部X线片确认位于上腔静脉26例,锁骨下静脉2例;PICC导管留置时间75~122 d。
置管方法: 穿刺前选择适合的静脉,测量定位,测量双侧手臂的臂围。常规消毒穿刺部位,预冲、修剪导管。患者取平卧位,穿刺侧手臂外展90°,在肘下两横指处以15°~30°角进针,看到回血后应立即降低穿刺角度,推进导管鞘,确保导管鞘进入静脉血管,放松止血带,中指压在套管尖端所在的血管减少血液流出,撤出针芯并缓慢匀速地将PICC导管送入,退出并撕裂导入鞘,撤出支撑导丝,体外导管保留2~3 cm。预冲分隔膜接头连接导管,注射器抽吸回血后用生理盐水进行脉冲式冲管和正压封管。封管后行X线摄片确定导管尖端的位置。
1.3 结果
28例患者均一次置管成功,置管成功率为100%。5例出现穿刺点渗血、3例导管堵塞,均进了相应的处理。无导管脱出、导管相关性感染、栓塞及导管断裂发生。
28例患者在住院期间进行置管前、置管中的护理,置管后的导管维护与固定,冲、封管护理,并发症的观察与处理、健康教育及拔管护理。
2.1 置管前护理
1)做好评估:及时了解患者病情及治疗方案,只要确诊为隐球菌性脑膜炎,应尽早采用PICC置管进行输液,有利于保护血管和提高PICC置管成功率[1]。
2)心理护理:穿刺前详细向患者讲解PICC置管的必要性、方法、优点、可能出现的并发症及注意事项,使患者充分了解PICC置管,消除心理上的恐惧,有利于患者在置管过程中更好地配合,提高置管成功率,避免因精神紧张增加机械性静脉炎的发生。
3)做好皮肤清洁:皮肤正常菌群是PICC置管相关性感染的主要来源[2]。因此,穿刺前用肥皂液清洁双臂,在病情允许有条件的情况下可进行沐浴。
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4)环境准备:选择在单独的治疗室内进行穿刺,操作前治疗室用臭氧空气消毒机消毒1 h,并保持室内环境整洁、舒适、安静。
2.2 置管时护理
1)保证操作者的资质:按照PICC置管操作规程,由获得PICC技术操作认可证的护士进行。穿刺技术熟练,避免反复穿刺而损伤血管,减少并发症的发生。
2)严格无菌技术:操作者应严格洗手(WHO感染控制指南建议手术前采用抗菌或非抗菌皂液和水进行洗手,或使用手消毒剂揉搓),戴口罩、圆帽、无菌手套及穿无菌隔离衣等,使用无菌大单,建立最大无菌区域;穿刺处皮肤用70%乙醇、碘伏各消毒3遍,消毒范围直径>20 cm,顺时针与逆时针方向交替进行。
3)选择合适的静脉:首选贵要静脉,因其管径较粗,静脉瓣较少,容易到达上腔静脉,有利于提高置管成功率。选择静脉时要适当地考虑对肘部活动度及日常生活的影响。
4)术中配合:操作者缓慢匀速地送导管,当导管置入10~15 cm时,助手协助患者头转向穿刺侧,使下颌尽量贴近肩膀,以阻断颈内静脉。
5)记录:置管前的双侧臂围、导管植入长度和外露刻度、置管时间;患者行X线摄片确认导管尖端位置,并建立PICC导管维护单。
2.3 置管后护理
1)导管维护:置管后24 h换药1次,注意观察穿刺点敷料及贴膜有无潮湿、松脱,受到污染后要及时更换。透明敷贴5~7 d 更换1次,纱布敷贴48 h 更换1次。每次换药要观察穿刺点有无渗出及脓性分泌物,周围皮肤有无肿胀、红斑、硬结,穿刺侧上臂有无压痛,并测量肘窝上10 cm臂围。置管后可预防性地在穿刺上臂涂抹喜疗妥或用硫酸镁湿热敷,可有效地降低静脉炎的发生率。
2)导管固定:外露导管部分呈S或L形弯曲,以3 M透明贴膜无张力粘贴,再用胶布蝶形固定导管和贴膜。贴膜外导管及QS接头用自制的弹力绷带网套固定。弹力绷带是临床常用的一种包扎材料,价格便宜,对人体无不良反应,而且质地薄、多孔、压力持久,使用后感觉透气、凉爽及舒适。用弹力绷带制作固定网套,可根据患者手臂直径的大小随意裁剪,可舒适稳妥地固定导管,避免患者在活动、睡觉或穿脱衣服时牵拉导管,有效地防止导管滑脱、移位。而且使用弹力绷带网套固定导管不会有胶布痕迹,减轻了临床护理工作量,也减少了患者对胶布过敏的机会,提高了患者对护理工作的满意度。
3)冲管与封管:在日常导管维护中,严格按照“A-C-L”导管维护程序[4]进行维护。每次使用前进行评估,通过抽回血判断导管是否通畅,再用10 mL的生理盐水脉冲式冲洗管腔。输注甘露醇和二性霉素B前后都应冲管。文献[4]报道,在静脉滴注两性霉素B时,抽取0.2 mL肝素钠加入液体中,可减少或延缓静脉炎的发生;应用10 mL(小剂量)肝素钠生理盐水进行脉冲式冲管和正压封管,可显著减少PICC导管血栓形成,减少细菌定植,进而降低导管相关性感染[5]。因此,在静脉滴注两性霉素B后,使用肝素钠生理盐水进行冲、封管,可减少导管相关并发症的发生。
4)健康教育:针对性加强患者住院期间置管健康教育。嘱患者置管肢体避免过度用力弯曲、提重物或用力甩臂等活动,应用握力球进行穿刺肢体手指活动,并适当地抬高肢体,促进血液循环。告知患者可以淋浴,但应避免盆浴,淋浴前用干纱布包裹,纱布外再用保鲜膜缠绕,上下边缘用胶布封闭,淋浴后检查贴膜下有无浸水等。穿衣时先穿置管侧,再穿对侧;脱衣时先脱对侧,再脱置管侧。如穿刺点出现液体渗出、穿刺部位出现红肿、导管外露部位移动等异常情况时,应及时告知医护人员。
2.4 并发症的处理
1)穿刺点渗血:应及时给予换药,无菌小方纱布覆盖穿刺点及3 M透明贴膜粘贴,并给予弹力绷带加压包扎;妥善固定外露导管,限制置管肢体屈肘活动。本研究中有5例患者穿刺点出现渗血,均进行相应处理后穿刺点不再渗血。
2)导管堵塞:如发现静脉滴注的滴速明显减慢或冲管有阻力、回抽或推注困难时,首先排除外部因素。血凝性堵管可用尿激酶10万U加入生理盐水15 mL中负压注入管腔,保留15 min后回抽被溶解的血凝块,切忌向导管内推注血凝块,以防导致栓塞;若1次无效,可反复进行。非血凝性堵管可根据置入导管长度抽取适量无菌75%乙醇缓慢注入管腔,稍等片刻回抽[6]。本研究中有3例患者发生堵管,经过上述处理后均能正常使用。
2.5 拔管护理
28例病例均在疗程结束后拔除导管,无带管出院者。拔管时向患者讲解拔管过程,消除其紧张心理。患者取仰卧位,以0°角平行撕拉、自下而上去除贴膜后,用碘伏棉签以穿刺点为中心消毒待干,戴无菌手套将无菌纱布覆盖在穿刺点,嘱患者放松,缓慢拔出导管后再按压穿刺点10~20 min。检查导管是否完整,并将导管尖端用无菌剪剪断送培养检查。嘱患者保持局部敷料清洁干燥,24 h后局部换药1次,并指导患者24 h内尽量避免穿刺肢体活动,防止出血[7-8]。
PICC置管在临床上广泛应用,尤其为长期输液、使用化疗等刺激性强的药物的患者减少了穿刺痛苦。但PICC导管在患者体内长期留置,如维护不当,易引起感染等并发症。因此,护理人员要有高度的责任心、严格无菌操作技术,具备PICC导管维护、并发症观察及处理的能力。置管期间导管的正确维护、对患者的健康教育是保证导管长期安全留置的有力措施。
[1] 赵祝芬,任惠,俞志鹏.新型隐球菌脑膜炎22例临床分析[J].昆明医学院学报,2008,29(4):85-88.
[2] 司大秀.甘露醇引起静脉血管损伤的分析研究与护理[J].中外健康文摘,2012(45):238.
[3] 高玲.PICC导管尖端位置与并发症关系的研究[J].护士进修杂志,2012,27(22):2074-2075.
[4] 刘晓妍.霉菌性脑膜炎早期PICC置管的效果[J].实用临床医学,2012,13(1):112-114.
[5] 郭冀丹,钟春嫦.乳腺癌化疗患者PICC置管感染预防[J].当代护士:学术版,2012(2):71-73.
[6] 卓亚娟,冯乐玲,胡红飞.“A-C-L”导管维护程序用于预防PICC堵管的效果观察[J].护理与康复,2011,10(10):898-899.
[7] 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南:2007[J].中国实用外科杂志,2008,28(6):413-421.
[8] 王乔凤,陈金莲,林小霞.隐球菌性脑膜炎病原治疗的护理[J].护理学杂志,2006,21(13):45-46.
(责任编辑:周丽萍)
2014-08-26
R473.51; R519.4
A
1009-8194(2015)02-0084-03
10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.037