良性前列腺增生经尿道前列腺电切术治疗后近期出血42例分析

聂 军，罗卫平，胡孝庆，宋健康，蒋 科，史 涛，杭震宇

(溧阳市人民医院泌尿外科，江苏 溧阳 213300)

良性前列腺增生经尿道前列腺电切术治疗后近期出血42例分析

聂 军，罗卫平，胡孝庆，宋健康，蒋 科，史 涛，杭震宇

(溧阳市人民医院泌尿外科，江苏 溧阳 213300)

目的 探讨良性前列腺增生(BPH)经尿道前列腺电切术(TURP)后近期出血的原因及处理措施。方法对2006—2014年在溧阳市人民医院采用TURP治疗后发生近期出血的42例BPH患者的临床资料进行回顾性分析。结果 出血原因主要有患者身体因素、手术因素、术后过早或过度活动及便秘因素、不稳定膀胱因素及导尿管因素等。42例中31例经保守治疗而好转；11例保守治疗无效，行电切镜下止血后出血缓解。结论 术后近期出血是TURP术常见的并发症，原因是多方面的，充分的术前准备，正确的术中处理，术后早期发现并及时处理，是减少TURP术后出血的关键。

经尿道前列腺电切术； 前列腺增生； 术后近期出血

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是泌尿外科常见疾病，经尿道前列腺电切术(TURP)仍然是公认的治疗BPH的金标准，术后出血是TURP最主要也是最常见的并发症之一，其中最常见的是术后近期出血 (术后7 d内所发生的出血)。溧阳市人民医院2006—2013年采用TURP治疗BPH患者645例，其中术后发生近期出血42例，现对其出血原因、处理方法及预后情况进行分析，报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组42例，年龄62～88岁，平均72岁，均为有症状的BPH患者，病程大多在3年以上，表现为尿频、夜尿增多、进行性排尿困难、尿潴留。B超测量前列腺体积45～92 mL。IPSS评分18～28分，平均21分。术前并发高血压15例、糖尿病6例、慢支肺气肿4例，术前血压及血糖均控制良好。其中3例合并膀胱结石同时行经尿道气压弹道碎石术。TURP治疗方法：采用腰麻+连续硬膜外麻醉，术中患者取截石位，应用德国Storz公司连续冲洗电切镜，电切和电凝功率分别为160 W和70 W，冲洗液为5%甘露醇，冲洗平面距手术台60～80 cm；常规行前列腺电切术，术后留置三腔导尿管，气囊内注水30～40 mL适当牵拉。术后留置导尿6～7 d，膀胱持续冲洗1～3 d。手术时间40～105 min，平均65 min。42例出血均发生在术后7 d内，其中术后48 h内出血39例，表现为突然导尿管内尿色加深、导尿管引流全血或导尿管被血凝块堵塞。

1.2 治疗方法

根据病情采用保守及电切镜下止血。1)一般处理：出血早期加快膀胱冲洗速度、保持冲洗通畅；三腔导尿管气囊内注水40～60 mL并适当加大气囊牵引力度，用气囊压迫膀胱颈止血，使前列腺窝与膀胱腔隔开，阻止窝内出血流入膀胱，同时观察冲洗液颜色调整导尿管牵拉固定方向，注意持续牵拉不超过24 h；对膀胱内已经形成血凝块的予20 mL针筒反复抽吸，尽量将血凝块清除保证膀胱冲洗通畅；术后导尿管滑脱或者导尿管血块堵塞，立即予更换导尿管并冲洗牵拉；血压增高明显者予降压药物控制血压；对于躁动不安、疼痛明显、膀胱痉挛者可以予镇静、止痛、解痉或消炎痛栓塞肛等对症治疗，对于反复发作膀胱痉挛引起出血者，如保留有硬膜外镇痛泵者经适当加用硬膜外麻醉药物，如无保留导管者予加用静脉用镇痛泵；同时予止血、消炎、补液对症处理，血色素下降明显者予输血；安慰患者及家属使其尽量放松。2)电切镜下止血：对于以上处理无效的患者行电切镜下止血术，用膀胱排空器(Ellic)反复冲洗吸引清楚膀胱内血凝块，必要时行膀胱造瘘，电切镜下清除覆盖在前列腺创面的血凝块后看清楚出血点后予电凝止血，重新置入三腔气囊导尿管并适当牵拉，膀胱冲洗液清亮后，送回病房。

1.3 预后

42例TURP术后近期出血患者31例经一般处理治疗(保守治疗)后，冲洗液全部变淡或转清。另11例患者经一般处理无效后再次入手术室予电切镜下电凝止血，术中发现出血原因及处理：前列腺包膜穿孔、静脉窦开放出血3例，予彻底清除血凝块后适当电凝前列腺创面后置入三腔气囊导尿管，气囊注水60 mL牵拉止血，保持冲洗通畅；膀胱颈口出血5例，主要为11点钟至1点方向出血，均予电凝止血成功；凝血功能障碍前列腺窝渗血1例，该例患者术前检查凝血功能就APTT稍延长，术中未见明显出血点，予清除血块修整创面后见冲洗液转清后返病房，但2 d后再发出血再次行电切镜下止血后又出现出血，反复出血3次，后予输注凝血因子后出血缓解；前列腺电切不彻底组织残留，创面凹凸不平2例，予重新电切除残留组织并修整创面平整充分止血，其中1例患者因高龄体质差，手术时间长，术后并发严重的电切综合征。本组42例患者经治疗后出血缓解，1周后拔除导尿管，排尿通畅，尿色清，治愈出院。出院后随访3～12个月，未出现尿失禁及尿道狭窄等并发症。

2 讨论

BPH是目前引起中老年男性排尿困难原因之中最为常见的良性疾病，TURP目前仍是治疗BPH的“金标准”，具有损伤小、适应证广、恢复快、疗效好且持久等优点，但仍然有一定的并发症，TURP术后出血是TURP最主要的并发症之一，发生率为3%～5%[1]，也是令临床泌尿外科医师头痛的问题。TURP术后出血的概念，按出血时间可分为近期出血和远期出血2种，近期出血是指术后1～7 d的出血，远期出血是指术后7 d以上及更长时间后出现的出血，近期出血发生率更高，本组42例患者大多数为术后48 h内发生的出血。

前列腺电切术后出血与多种因素相关，出血的原因可互为关联，也可能为某一因素或几种因素共同作用的结果[2]，需要根据病情立即采取相应的治疗措施。通过分析本组42例患者临床资料，笔者总结出以下TURP术后早期出血原因及防治措施。

2.1 出血原因

1)患者身体因素：术前患有高血压、糖尿病等疾病，长期口服抗凝药物，凝血功能异常，患者长期保留导尿或合并膀胱结石伴尿路感染。2)手术因素：术中止血不彻底，或切除过深，切穿包膜及静脉窦；电切不彻底腺体残留，创面凹凸不平；冲洗排空前列腺组织后未再次检查，遗漏重新开放的血管出血。3)术后过早、过度活动及便秘可使电凝已止血的小动静脉焦痂脱落，重新开放出血。4)术后反复发作膀胱痉挛、剧烈疼痛，使患者膀胱内压升高导致前列腺窝出血不止。5)导尿管因素：术后导尿管滑脱，血块或残留前列腺组织导致导尿管反复堵塞。

2.2 防治措施

1)术前主要对患者全身情况及凝血功能进行评估，纠正治疗高血压、糖尿病、贫血、肝肾功能不全等基础疾病；血友病、血小板减少紫癜应视为TURP手术禁忌证；对于应用阿司匹林、华法林、氯吡格雷等抗凝药物的患者至少停药1周以上；术前合并明显尿路感染者积极抗感染治疗后手术。本组有1例患者术前检查仅凝血功能APTT稍延长，术后反复出血3次，后予输注凝血因子后出血缓解。2)提高医师电切技术，术中彻底止血是关键，对于动脉出血要随时止血，对于膀胱颈口出血要认真查找并止血，如术中出现前列腺包膜穿孔及静脉窦破裂出血，要尽量控制血压及手术时间，尽快结束手术并以气囊压迫止血。3)对高龄或巨大前列腺患者，不必强求切缘达外科包膜，只要形成一个较大的通道，能让患者恢复较满意的排尿功能即可，以免手术时间过长或外科包膜损伤导致电切综合征、大出血或冲洗液外漏等并发症发生[3]，但电切创面一定要光滑平整，本组有2例高龄患者因创面凹凸不平引起出血再次手术止血。4)组织清除干净后，应反复检查各术野，确切电凝膀胱颈及所有明显的出血点[4]，特别是加强膀胱颈部5、7、12点的止血，尽量保持膀胱颈口的完整性。本组有5例再次手术止血患者发现膀胱颈口出血。5)患者术后需避免剧烈活动，保持排便通畅，本组有11例患者为术后剧烈或便秘引起的出血。6)术后有效镇痛，术后使用硬膜外镇痛泵能有效镇痛并能控制不稳定膀胱，抑制膀胱痉挛使术后出血并发症减少[5]，如硬膜外导管滑脱也可使用静脉镇痛泵。7)术后一定要保持导尿管引流通畅，如出现堵塞及时冲洗必要时更换导尿管。本组有3例患者就是因为导尿管血块堵塞未及时处理引起的出血。

2.3 电切镜下止血注意事项

经过保守治疗无效，仍有活动性出血或膀胱内血块大量形成，应及时行电切镜下止血术，但仍要注意以下事项：1)严格掌握再次手术指征，不恰当的再手术会增加患者的痛苦及并发症的发生。2)保留首次手术后的硬膜外导管再手术时明显缩短麻醉时间。3)用膀胱排空器(Ellic)短时间内尽量清除膀胱内血块，置入电切镜快速切除前列腺创面上的血痂，显露电切创面，需特别关注膀胱颈口的出血，如为动脉出血，及时电凝止血，如仅发现静脉窦出血则置入气囊导尿管适当牵拉保持冲洗通畅。4)如出血量大，患者一般情况差，且膀胱内血块不易清除影响手术的可考虑行膀胱造瘘[6]。5)再次手术尽量缩短手术时间，修整前列腺创面检查无明显活动性出血即可不必强求切除残留的前列腺组织，本组有1例患者因前列腺巨大首次手术后残留组织较多，二次手术时间长术后并发严重的电切综合征。

综上所述，TURP术后近期出血的原因是多方面的，术中确切的止血及术后保证引流通畅是预防出血的关键，如出现术后出血先采取积极的保守治疗，多数能成功止血，如果保守治疗无效则应立即再次手术止血，电切镜下止血是一种安全而有效的方法。完善的术前检查，充分的术前准备，细致的术中操作，精细的术后管理，会大大减少TURP术后近期出血的发生。

[1] Barbieri A，Simonazzi M,Marcato C,et al.Massive hematuria after transurethral resection of the prstate :management by intra-arterial embolization[J].Urol Int，2002，69(4):318-320.

[2] 何德新，温天奋，彭晓东，等.经尿道前列腺切除(TURP)术后大出血的原因和处理[J].中国临床医学杂志，2004，11(4)：661.

[3] 黄勇平，梁庆祖，黄群，等.微创手术治疗前列腺增生合并输尿管结石45例的疗效观察[J].广西医学，2012,34(7):848-849.

[4] 潘柏年，张凯.提高经尿道前列腺电切术的水平与安全性[J].中华泌尿外科杂志，2009,30(10)：653-655.

[5] 李春，彭瑞元，邱建忠，等.术后硬膜外镇痛对前列腺摘除术后出血疗效观察[J].中国医师杂志，2003,5(2)：198-199.

[6] 李志江，程新登，徐曼，等.经尿道电切术联合耻骨上膀胱穿刺引流治疗重度前列腺增生[J].实用医学杂志，2009,25(10)；1625-1626.

(责任编辑：况荣华)

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1009-8194(2015)02-0044-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.02.019