三维超声引导下经右胸—右心房途径行二尖瓣球囊扩张和瓣周漏封堵术疗效观察

李红昕，郭文彬，张文龙，梁飞，张海洲，王正军(山东大学附属省立医院，济南250021)

三维超声引导下经右胸—右心房途径行二尖瓣球囊扩张和瓣周漏封堵术疗效观察

李红昕，郭文彬，张文龙，梁飞，张海洲，王正军
(山东大学附属省立医院，济南250021)

摘要:目的探讨三维超声引导下经右胸—右心房途径行二尖瓣球囊扩张(PBMV)和瓣周漏(MPVL)封堵的可行性。方法三维超声引导下经右胸—右心房途径行PBMV 8例、MPVL封堵2例。结果8例行PBMV者成功6例。术后二尖瓣口面积均扩至1.6 cm2以上。2例因过度扩张造成二尖瓣反流加重，改为二尖瓣置换术。2例MPVL患者均用肌部室缺伞封堵成功。1例封堵严密术后4 d顺利出院; 1例术后仍有少量瓣周漏，伴血红蛋白尿，治疗后好转。结论三维食管超声引导下经右胸—右心房途径PBMV或封堵MPVL可行。该方法不受X线损伤，穿刺房间隔、导管过二尖瓣或MPVL更容易。

关键词:二尖瓣球囊扩张;二尖瓣瓣周漏封堵术;三维食管超声

单纯风湿性二尖瓣狭窄是临床常见病，过去采用经皮二尖瓣球囊扩张和左侧开胸二尖瓣闭式分离术治疗［1，2］。前者穿刺房间隔难，患者要接受X线照射;后者创伤大，切口长，影响患者术后身体美观。二尖瓣瓣周漏(MPVL)是二尖瓣置换术后的严重并发症，可引起心衰、溶血、贫血和肾衰等不良后果，标准治疗方法是体外循环下再次外科手术。但由于心包粘连、心功能差等原因，二次手术过程困难，创伤大，而且二次手术后再次瓣周漏的风险大［3］。介入封堵MPVL是近几年开展的一项新技术［4～8］。但操作繁琐、难度大。2012年10月～2014年4月，我们采用三维食管超声引导下经右胸—右心房途径行二尖瓣球囊扩张(PBMV) 8例和封堵MPVL2例，手术效果满意。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料8例行PBMV患者均为二尖瓣狭窄女性患者，有不同程度的活动后心慌、气短。年龄38～64(47±8)岁，伴窦性心律7例、心房纤颤1例。二尖瓣口面积(MVA)为(0.96±0.22) cm2，均有二尖瓣轻度反流。2例行MPVL封堵者男女各1例，年龄为58岁和47岁，分别因二尖瓣置换术后9年和双瓣置换术后11年心慌、胸闷入院，1例伴间歇性血红蛋白尿。

1.2手术方法均在三维食管超声引导下手术。

1.2.1PBMV准备自主专利的可塑探条直达输送系统(ZL 201020014832.6)。全麻成功后，患者取平卧位，插入3D食道超声探头(PHILIPS IE33)，观测二尖瓣狭窄和反流程度、有无左心房血栓;检查MPVL的大小、形态和位置。消毒铺巾，选择胸骨右缘第四肋间小切口，大小3～4 cm，依次切开皮肤、皮下组织，分离肌层，进入胸膜腔，推开右肺。小心剪开心包，显露右心房。于右心房表面以4-0 Prolene线缝置双层荷包。1 mg/kg肝素化，穿刺右心房荷包，插入装载穿刺针的8 F扩张鞘。选择距离二尖瓣口稍远、较薄弱的房间隔穿刺，送入8 F扩张鞘，沿扩张鞘送导丝入左心房，再沿导丝送入14 F扩张鞘，扩张房间隔，然后将8 F输送鞘沿导丝插入到左心房。将头端折弯成一定弧度的可塑探条插入8 F输送鞘，调整探条头端的角度，对准二尖瓣口并推输送鞘入左心室。然后沿输送鞘送入2.6 m长硬导丝，再沿超硬导丝向二尖瓣口内送入扩张球囊，依次充水扩张。密切监测血压，扩张动作完成后迅速抽空球囊，观察MVA和跨瓣压差，有无二尖瓣反流，决定是否再次扩张。

1.2.2MPVL封堵术先期步骤同上。输送鞘插入MPVL后，选择适当大小、腰高5 mm的肌部室缺封堵器，于封堵器上缝置4-0 Prolene线作为保险丝，纳入装载鞘，衔接输送鞘，推入封堵器，在2D和3D超声引导下，依次释放左室和左房伞，嵌入MPVL。推拉测试封堵器的牢固程度，观测封堵MPVL是否严密，原机械瓣是否受影响。满意后释放封堵器，观察15 min，封堵器无移位，撤除“保险丝”，结扎右房荷包，止血，逐层关胸。出院前复查心脏超声，测量并记录左房大小、二尖瓣瓣口面积、肺动脉压、二尖瓣和三尖瓣反流程度，评估心功能。

2　结果

8例PBMV者6例成功，2例因PBMV导致二尖瓣中度反流改行二尖瓣置换术。6例手术成功者MVA均扩至1.6 cm2以上。4例心功能NYHA分级提高1级，2例无变化。

2例MPVL封堵均获成功。1例患者手术顺利，术后未放置胸腔引流管，术后4 d出院，心功能NYHA分级由术前Ⅲ级变为Ⅰ级。另例患者MPVL呈月牙形，因封堵不严密，更换封堵器两次，瓣周漏反流变成轻度。反流束位于月牙的两端，尝试植入第2个室缺封堵器，未成功。术后放置胸腔引流管。术后血红蛋白尿明显，但心功能由Ⅳ级变为Ⅱ级，给予激素、碱化尿液等治疗5 d后，尿色逐渐转清，间接胆红素明显降低。术后随访3个月～1年，成功扩张和封堵患者生活质量改善，无再手术病例和封堵相关的并发症。

3　讨论

风湿性二尖瓣狭窄是发展中国家常见心脏病，三十年前主要的治疗方式是二尖瓣闭式扩张和二尖瓣置换术［1，2］。前者通过左胸或右胸切开，经心尖或房间沟插入特制的金属扩张器，在插入左心耳的手指引导下，将扩张器伸入二尖瓣口，依次扩张。该术式创伤大，出血多，远期会因心包粘连给二次换瓣术带来困难。对于二尖瓣广泛硬化、钙化、瓣下结构异常、反流在中度以上或左心房有血栓者，只能采取开胸换瓣治疗。PBMV技术开始于1984年［9］，该技术常用的是经股静脉或颈静脉途径进入右心房，选点穿刺房间隔，进入左心房、二尖瓣和左心室，插入球囊扩张导管，依次扩张二尖瓣达到治疗目的。PBMV的指征是:有症状、MVA＜1.5 cm2的单纯二尖瓣狭窄患者。球囊扩张成功的标准是MVA≥1.5 cm2，二尖瓣反流不超过中度(≤2/4)［10～12］。该手术的关键点是穿刺房间隔。无论经股静脉还是颈静脉，穿刺鞘管进入右心房后，与房间隔的关系是平行的，穿刺房间隔难度大，导致患者受X线辐射时间长。本组PBMV在单纯超声引导下进行，无需体外循环，输送系统垂直于房间隔，容易穿刺房间隔。在折弯的金属探条引导下通过二尖瓣也相对容易，故手术效果满意。值得注意的是扩张过程要适可而止，一旦出现二尖瓣反流增加，就不要再次扩张。本组2例就是因为过度追求扩张后的瓣口面积，造成二尖瓣撕裂，反流加重。

二尖瓣置换术后MPVL的发生率为5%～12.5%，术后早晚期均可出现。主要由局部感染、重度瓣环钙化和缝合不良等原因造成。二尖瓣再次手术的患者中，有69%～82%的患者是因为MPVL［13］。MPVL的主要临床表现是心功能不全，患者出现呼吸困难和活动力下降。症状的严重程度与MPVL漏口的大小有关。血液通过MPVL反流时，所受的剪应力使得红细胞破裂，出现溶血性贫血［14］。内科治疗主要是通过利尿和降低后负荷来改善心衰。对于溶血患者给予铁制剂、维生素C和叶酸等治疗，必要时输血。外科手术是MPVL的根治疗法，但二次手术创伤大，由于心包粘连等原因，操作困难。而且二次手术后再次出现MPVL的发生率高达35%，病死率高达3%～12%［13］。

介入封堵MPVL的方法尚未定型。目前有顺行、逆行和经左室心尖封堵等方法［15，16］。介入法主要是经股动脉穿刺插入导丝，操纵导丝从左心室通过漏口，再通过股静脉穿刺进入右心房，穿刺房间隔进入左心房，建立动静脉轨道。沿轨道置入输送鞘管，过MPVL完成封堵。操作过程繁琐、费时，技术要求高，患者及医务人员在X线下暴露时间长。

本MPVL法在实时3D超声引导下操作，对解剖位置显影清楚。由于采用右胸—右心房途径，穿刺针垂直于房间隔，解决了介入法不容易过房间隔的问题，而且所选房间隔穿刺点更准确，穿刺过程更安全。由于新型输送系统短，硬质可塑探条可控性强，操作灵活，在3D超声立体构图下，容易调整探条头端通过MPVL。无需建立动静脉轨道，且更换封堵器方便容易。另外，保险丝技术避免了封堵器脱落和远处栓塞，提高了手术的安全性。介入方法中多用导管伞封堵MPVL，本方法选用腰高5 mm边宽2 mm的肌部室缺伞，不影响原有机械瓣，卡位更牢固。

综上所述，在三维食管超声引导下，经右胸小切口行二尖瓣球囊扩张和瓣周漏封堵术是安全、可行的。该方法不受X线损伤，穿刺房间隔、球囊导管和输送鞘管过二尖瓣或MPVL更容易。

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(收稿日期:2015-03-11)

文章编号:1002-266X(2015) 22-0030-03

文献标志码:B

中图分类号:R654.2

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.22.009