下颈椎微创手术入路相关解剖结构测量研究进展

叶亚东，谢林，康然

(1南京中医药大学，南京210046;2江苏省中西医结合医院)

因为C3～7的解剖结构和功能相似，临床上习惯称其为下颈椎，下颈椎之间靠椎间盘、前后纵韧带、钩椎关节、关节突关节及其他后柱结构相连。下颈椎手术入路周围的解剖结构特殊、毗邻关系复杂，伴行有重要的神经、血管，被一些手术医生视为手术的高危区域［1，2］。为了更好地了解疾病的发生原因，为临床提供解剖学依据，现就近年来颈椎前部的应用解剖学测量研究现状和进展作一综述。

1 软性组织结构的解剖测量

1.1 颈长肌 颈长肌位于颈椎前方，分为下内侧和上外侧两部分，两部分相互掩盖，下内侧部起自上位三个胸椎体及下位三个颈椎体，止于上位颈椎体及下位颈椎横突的前结节。上外侧部起自下位颈椎横突的前结节，止于寰椎前结节［3］。传统前路手术分离至椎体前方，通常以颈长肌作为确定减压范围定位标志。而微创内镜下经颈前外侧入路治疗神经根型颈椎病也需要处理颈长肌内侧部分［4］。吴玉波［5］选取成年20具尸体标本分别测量C3～6中线至颈长肌内缘的距离，结果从C3～6中线至颈长肌内缘距离逐渐增加，同一节段左右两侧比较，无统计学差异性，各节段依次与上节段比较，有统计学差异。但是，韩伟峰等［6］使用显微镜测量12具成人尸体标本中颈长肌内侧缘到正中矢状面间距等数据;结果显示，C3和C7左右两侧测量值有统计学差异，左侧＞右侧(P ＜0.05)，而 C4～6无统计学差异(P ＞0.05)，颈长肌内侧缘至正中矢状面距离的最小值在C3，最大值在左侧为 C7，右侧为 C6。Hegazy等［7］借助CT横断面扫描100例患者，分别测量 C3～4至 C6～7各椎体水平颈长肌内侧缘与同侧的横突孔内侧缘之间的距离，结果为从 C3～4至 C6～7两者之间距离逐渐增加，但所有的次级分组中各水平测量值比较无统计学差异。

1.2 颈交感干神经 颈交感干位于颈长肌前方，椎前筋膜后方，行于中下颈椎时多位于横突前方。在C3～6水平，颈交感干逐渐接近前正中线，与前正中线相距最近点主要在 C6水平［8］。何精选等［9］在 C6水平颈交感干至颈长肌内侧缘距离为(14.57±1.62)mm，颈交感干至颈正中线距离为(20.64±2.42)mm。MED下行颈椎前路术时，由于其工作套管管径较大，若植入过程操作不当可能引起颈长肌被切断、剥离不完全或过度牵拉等。若颈交感干受到刺激，则会出现损伤侧面部苍白、多汗和瞳孔散大等体征。

1.3 椎动脉 椎动脉第二段由进入C6横突孔起至进入C2横突孔之前。近年来，随着微创技术的开展，要求手术者必须掌握椎动脉与周围解剖标志的位置关系。吴玉波［5］选取成年尸体标本测量结果显示，椎动脉前壁与横突孔前壁的下方紧密接触，与横突孔前壁的上方有一定的距离，约为1.52 mm。因此在处理横突孔前壁时，从其上方的间隙行内镜下颈前外侧入路治疗椎动脉型颈椎病较为方便、安全。孙希化等［10］观测成人尸体椎动脉全长、外径及与钩突之间关系，结果椎动脉的左右侧比较以及男女性别比较，无统计学差异，C5钩突尖至横突孔内侧壁的距离最小且C5的钩突高度较其他椎体高，故C5是椎动脉型颈椎病高发部位。

1.4 颈髓和硬膜囊 脊髓由内到外依次是软脊膜、蛛网膜、硬脊膜。软脊膜紧贴在脊髓表面;蛛网膜和软脊膜之间是蛛网膜下腔，有明显的间隙;硬脊膜和蛛网膜之间是硬膜下隙，几乎没有间隙。颈椎微创手术前后入路均有硬膜囊撕裂、脊髓损伤的可能［11，12］。方加虎等［13］开展了较大样本量正常人颈脊髓测量的研究，所有受试者行颈椎MRI检查并在MRI片上测量，得出椎体平面平均脊髓矢状径明显大于椎间盘平面平均脊髓矢状径;椎体平面平均椎管有效矢状径明显大于椎间盘平面平均椎管有效矢状径，从而认为椎间盘平面的脊髓矢状径和颈椎管有效矢状径与椎体节段是明显不同的。

1.5 颈部神经根 颈神经前根和后根离开脊髓后，在相应的椎间孔处汇合成脊神经节。在椎间孔内呈后根在上、前根在下走行于颈椎间孔的底部，C3～7颈神经根经同一序数颈椎上方的椎间孔穿出后分为前支与后支。陈佩祥等［14］对椎间孔处神经根观测，C3～7椎间孔处颈神经上下径大于前后径，上下径除C3与C4、C5之间外，其余神经根之间差异有统计学意义(P均＜0.05);前后径C5与其他之间、C6与C4之间差异有统计学意义(P＜0.05);除C3与C4、C6与C7外，颈神经根横截面积与相应颈椎间孔的横截面积比值差异均有统计学意义(P均＜0.01)。颈椎间孔及其内颈神经根横截面积比值大小与颈神经根受嵌压相关［15］。

2 骨性组织结构的解剖测量

2.1 颈椎椎体、椎弓根及椎间隙 目前，对颈椎骨性的解剖学测量研究方法大致有以下几种:①对干燥骨用游标卡尺测量。刘锦波等［16］对55具成年干燥颈椎骨标本和35例正常人颈椎CT扫描片分别进行测量，结果椎体矢状径CT测量值较大，椎体矢状径测量值为16.86～19.53 mm。②对防腐固定的尸体本用游标卡尺测量。石锐等［17］使用螺旋CT扫描20具成人防腐脊柱标本后行多平面重建，统计出椎弓根左右两侧没有显著性差异，男女间除椎弓根外皮质厚度外，各参数均无显著性差异。③对活体标本进行CT扫描测量。王刚等［18］对年轻志愿者按性别分组进行CT扫描，测量结果认为无论在男性组或者女性组，同节段椎间隙正中矢状面前、中、后高度差异均存在统计学意义，表现为后缘高度＜前缘高度＜中点高度。在同节段同部位的测量值，男性组均明显大于女性组。后两者解剖测量虽更为接近人体自然状态，但操作相对复杂，经济成本高。干燥骨测量法虽有标本干燥风化、松质骨萎缩、骨质缺损及椎骨可能错位等缺点。但相对直观准确、快捷，且简易经济，是椎骨测量研究中广为采用的方法。

2.2 椎管及椎间孔 颈椎间孔呈漏斗状，分为内口区和外口区，内口区为其最狭窄处，故内口区为神经根型颈椎病高发区。而微创下磨除椎间孔后壁，可有效减压神经根的压迫。该术式具有创伤小、出血少、住院时间短等优势，越来越多地被应用于临床［19，20］。张明才等［21］对 69 例神经根型颈椎病患者的X线片进行观测，发现不同因素均可导致上位椎体的下关节突沿着关节突关节斜面向后滑动，致使下位椎体的上关节突凸入椎间孔，导致前后径变窄。Dong等［22］选取20例正常人和36例脊髓型颈椎病患者于中立位使用螺旋CT扫描C4～6，分别计算骨性椎管面积和纤维性椎管面积，并且计算二者的比值即椎管占用率，同时以JOA评分对脊髓型颈椎病患者颈髓功能评价，结果脊髓型颈椎病椎管占有率高于正常人(P＜0.01)，并且患者的JOA评分高低与椎管占有率无相关性。

2.3 侧块 颈椎侧块位于椎体的后外侧，椎弓根和椎板的接合部，由上关节突和下关节突组成。在颈椎微创后路手术过程中，为了扩大手术视野，必须打磨颈椎的上关节突，此时对于侧块解剖测量研究显得十分必要。刘士臣等［23］取30具成年尸体的C3～7作为解剖标本，测得侧块宽度(14.54±2.02)mm，侧块高度(17.08±2.12)mm，颈椎侧块的宽度和高度自C3～7逐渐增大;侧块厚度则由上而下逐渐减小，侧块厚度为(9.78±1.24)mm;侧块上关节面最长径由上而下逐渐增大，最长径为(12.32±1.41)mm。曾辉等［24］通过螺旋CT影像学方法观测下颈椎关节突关节面的形态及其三维空间角度，发现正常人下颈椎关节突关节形态在诸节段的横轴面、冠状面及矢状面不尽相同。横轴面上，C3～7的上关节面的方向逐渐由朝向正中矢状面转向外侧，渐渐与下方胸椎的小关节相适应，矢状面上，C3～7的关节倾角均为锐角，且以C5为中心分布。

综上所述，随着医学科学技术的进步和临床、科研人员对颈椎病认识程度的提高，颈椎解剖基础研究越来越深入，特别是结合了X线、螺旋CT、MRI等影像学手段及三维重建软件技术，使得颈椎解剖在相关组织结构测量方面越来越详细，将会为临床诊治提供更多的解剖学支持，减少并发症的发生，扩大手术治疗的适应范围，加快手术入路的速度，使微创外科医生利用手术中的解剖学标志进行准确定位，从而提高微创手术的安全性和成功率。

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