骨科择期手术患者术前贫血的评估与管理

王英东，梁苗苗(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

骨科择期手术患者术前贫血的评估与管理

王英东，梁苗苗
(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

摘要:术前贫血在骨科择期手术患者中很常见，而且其与患者接受输血、围术期并发症发生率和死亡率增加相关。而如何对术前贫血患者进行标准而有效的贫血检测、评估及管理则是临床手术科室较为不重视且薄弱的环节。由国际组织输血替代方法促进网络(NATA)召集的一个涉及骨科手术、骨科麻醉、血液科及流行病学等专家在内的多学科专家小组制定了一项国际指南，该指南从6个等级对骨科择期手术患者的术前贫血进行规范处理。

关键词:贫血;输血;骨科手术;围术期评估;术前管理

研究表明，术前贫血与骨科手术患者术后并发症发生率、死亡率增加及异体输血有关［1～3］。入院Hb水平影响老年髋关节骨折患者的术后功能恢复，及全髋关节置换术后患者的生活质量［4，5］。《British Journal of Anaesthesia》2011年发布了一项有关骨科择期手术患者术前贫血的检测、评估与管理的国际指南(简称指南)［6］，本文将对指南中的部分内容进行解读。

1　术前贫血对于临床预后的影响

Carson等［7］研究表明，术后Hb水平在71～80 g/L时，患者术后并发症发病率为9.4%，但死亡风险很低;而当Hb≤80 g/L时，Hb水平每降低10 g/L，患者术后死亡危险性则提高2.5倍。Myers等［8］研究表明，术前存在贫血的全髋关节置换术患者的术后感染发生率与输血率更高，术后住院时间更长。Wu等［9］在一项大型回顾性研究中表明，非心脏手术老年患者术前Hct≤39%与术后30 d死亡率提高有关。另一项回顾性研究也同样证实，40%的非心脏手术患者术前存在贫血，并且其术后90 d病死率提高了5倍［2］。有研究表明，髋部骨折患者围术期Hb水平越高，其住院日越短;同时，术后输血降低了患者的再住院危险性，而并不能降低术后并发症发生率与死亡率［10］。但是，目前对于何时应该输血的指征/阈值尚存在争议。一项大型的随机对照试验对838例重症监护患者的输血阈值进行了评估，患者被随机分为限制性输血策略组(70～90 g/L接受输血)和开放性输血策略(10～120 g/L接受输血)。结果表明，两组术后30 d死亡率无明显差别(18.7% vs 23.3%，P=0.11)，但是限制性输血策略组术后心肌梗死和肺水肿发生率显著低于开放性输血策略组(0.7% vs 2.9%，5.3% vs 10.7%，P均＜0.05)［11］。2012年美国血库协会(AABB)发布了有关红细胞输血的最新实践指南，推荐遵循严格的限制性输血策略，并给出推荐等级［12］。而无论何时，避免术后贫血和输血治疗的最有效途径即是识别和纠正术前贫血。

2　指南的制定

指南是由国际组织输血替代方法促进网络(NATA)召集的一个涉及骨科手术、骨科麻醉、血液科及流行病学等专家在内的多学科专家小组制定完成。专家小组首先系统性地检索和评估了Medline数据库和Cochrane对照试验注册数据库中所有骨科手术中有关贫血检测、评估与治疗的随机对照试验和观察性研究，随后依据GRADE分级标准及美国胸科医师学会修正的分级系统对所有证据的数量、质量和一致性进行了评估。每条意见的推荐强度取决于两个因素:①受益、风险、负担及成本之间的利益权衡情况;②对于受益和风险估计的信心水平(证据等级)。如果受益和风险之间的利益权衡是清晰的，那么推荐强度就是“强烈建议”(Grade 1) ;如果利益权衡是欠清晰的，那么最好的措施可能取决于环境情况或患者自身情况或社会价值观，推荐强度就是“建议”(Grade 2)。而支持推荐的证据则分成三个等级:高质量证据(A)，绝大部分来自于meta分析和随机对照试验;中等质量证据(B)，通常来自于有明显局限性的随机对照试验和大型观察性研究;低质量证据(C)，绝大部分来自于观察性研究［13］。因此，本指南的推荐等级可能为6级: Grade 1A、Grade 1B、Grade 1C、Grade 2A、Grade 2B、Grade 2C。

3　指南的具体推荐

3.1贫血的检测推荐1:如果可能，强烈建议在手术前28 d左右对择期手术患者检测Hb水平(Grade 1C)。本条推荐最关键的条件是有充足的时间对于贫血进行评估和管理，采取一定措施促进患者的红细胞生成，比如应用铁剂、维生素B12、叶酸及红细胞生成素，而不是输血。但是结合我国的临床实际情况，本条推荐很难实现。推荐2:根据WHO的标准，建议择期手术前患者的目标Hb水平达到正常值范围，即女性Hb≥120 g/L，男性Hb≥130 g/L(Grade 2C)。推迟安排择期手术以便明确评估检测到的贫血及相关的临床合并症(如营养缺乏症、慢性肾脏疾病等)，对于患者减少伤害(包括可能接受输血)是有益的。

3.2贫血的评估推荐3:对于患者可能合并的营养缺乏症、慢性肾功能不全和(或)慢性炎症疾病，强烈建议进行实验室检测以便进一步评估贫血(Grade 1C)。对于不明原因的贫血应该考虑到其他合并症的可能，因此必须对贫血的原因进行评估。

3.3贫血的管理推荐4:强烈建议对于营养缺乏症患者进行治疗(Grade 1C)。对于明确存在铁缺乏性贫血患者，提示给予补充铁剂。有研究表明，对于骨科手术患者和结直肠癌手术患者术前存在贫血时给予术前口服铁剂是有效的［14，15］。而如果术前不补充铁剂，术后再补充铁剂则未能显示出其有效性［16，17］。由于铁缺乏或慢性疾病而导致的术前贫血患者，术前应该进行口服铁剂或静脉注射铁剂治疗，这取决于患者手术前治疗时间长短、口服铁剂耐受性及体内铁含量的状况［18］。推荐5:对于已经排除了和(或)治疗了营养缺乏症的贫血患者，建议应用红细胞生成素(Grade 2A)。对于大型择期手术患者应用ESA治疗被证明是有效的。然而对于合并慢性肾脏疾病［19］、癌症或接受化疗［20］及择期手术［21］患者，有关应用红细胞生成素的受益风险比还存在争议。很多研究对于择期骨科手术患者存在贫血时应用红细胞生成素的有效性进行了探索，然而由于大多数研究将多种手术患者混合在一起研究，以及无法对干预效果进行明确介定，从而限制了对于骨科手术患者应用重组人红细胞生成素的有效性进行评估。考虑到所有研究中应用了重组人细细胞生成素后，深静脉血栓形成的危险性增加(OR=1.66，95%CI: 1.10～2.48)，但是术后死亡、心肌梗死及脑血管意外事件的发生率很小，因此，无法确定重组人红细胞生成素对于这些术后并发症的影响。而术前应该给予择期骨科手术患者补充铁剂贯穿于红细胞生素治疗全程，红细胞生成素治疗同时给予补充铁剂对于减少异体输血是有效的。

3.4术前贫血的检测、评估与管理流程根据以上推荐，指南提供了一个有关术前贫血的检测、评估与管理的流程图，非常直观、详细地对于择期骨科手术患者术前存在贫血时如何进行处理进行描述，限于版面，本文将不引用此流程图，只对流程图的主要建议进行简述。①如果患者术前明确检测到存在贫血，则有必要对贫血进行评估，并且应首先开始评估铁状况。如果血清铁蛋白和(或)转铁蛋白饱和度提示存在铁绝对含量缺乏，则可能提示慢性失血，应请胃肠科医生会诊以排除胃肠道恶性肿瘤的可能。②如果血清铁蛋白和(或)转铁蛋白饱和度排除了铁绝对含量缺乏，则应测定血清肌酐和肾小球滤过率，提示可能存在慢性肾脏疾病，应请肾脏科医生会诊。③当血清铁蛋白和(或)转铁蛋白饱和度无法确定，则有必要进一步评估以排除铁绝对含量缺乏或炎症/慢性疾病可能。而尝试治疗性补铁将会明确是否存在铁绝对含量缺乏。如果对补铁治疗无反应，则提示可能存在慢性疾病性贫血，此时建议进行红细胞生成素治疗。

综上所述，贫血应该被视为一种严重的和可被治疗的临床病征，而不仅仅将其简单地视为一种异常的实验室指标。对于手术患者，贫血是一种常见的临床症状，而且与术后死亡率增加独立相关。由于术前贫血与术后并发症发生率及病死率显著相关，因此指南作出以上推荐是值得的。对于减少围术期风险因素，术后贫血的治疗应该成为研究的焦点。而指南的制定将有助于改善择期手术患者的临床预后。

参考文献:

［1］Carson JL，Duff A，Poses RM，et al.Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity［J］.Lancet，1996，348(9034) : 1055-1060.

［2］Beattie WS，Karkouti K，Wijeysundera DN，et al.Risk associated with preoperative anemia in noncardiac surgery: a single-center cohort study［J］.Anesthesiology，2009，110(3) : 574-581.

［3］Gruson KI，Accousti KJ，Parsons BO，et al.Transfusion after shoulder arthroplasty: an analysis of rates and risk factors［J］.J Shoulder Elbow Surg，2009，18(2) : 225-230.

［4］Lawrence VA，Silverstein JH，Cornell JE，et al.Higher Hb level is associated with better early functional recovery after hip fracture repair［J］.Transfusion，2003，43(12) : 1717-1722.

［5］Conlon NP，Bale EP，Herbison GP，et al.Postoperative anemia and quality of life after primary hip arthroplasty in patients over 65 years old［J］.Anesth Analg，2008，106(4) : 1056-1061.

［6］Goodnough LT，Maniatis A，Earnshaw P，et al.Detection，evaluation，and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines［J］.Br J Anaesth，2011，106(1) : 13-22.

［7］Carson JL，Noveck H，Berlin JA，et al.Mortality and morbidity in patients with very low postoperative Hb levels who decline blood transfusion［J］.Transfusion，2002，42(7) : 812-818.

［8］Myers E，O'Grady P，Dolan AM.The influence of preclinical anaemia on outcome following total hip replacement［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2004，124(10) : 699-701.

［9］Wu WC，Schifftner TL，Henderson WG，et al.Preoperative hematocrit levels and postoperative outcomes in older patients undergoing noncardiac surgery［J］.JAMA，2007，297(22) : 2481-2488.

［10］Halm EA，Wang JJ，Boockvar K，et al.The effect of perioperative anemia on clinical and functional outcomes in patients with hip fracture［J］.J Orthop Trauma，2004，18(6) : 369-374.

［11］Hébert PC，Wells G，Blajchman MA，et al.A multicenter，randomized，controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care.Transfusion Requirements in Critical Care Investigators，Canadian Critical Care Trials Group［J］.N Engl J Med，1999，340(6) : 409-417.

［12］Carson JL，Grossman BJ，Kleinman S，et al.Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB［J］.Ann Intern Med，2012，157(1) : 49-58.

［13］Atkins D，Best D，Briss PA，et al.Grading quality of evidence and strength of recommendations［J］.BMJ，2004，328(7454) : 1490.

［14］Lidder PG，Sanders G，Whitehead E，et al.Pre-operative oral iron supplementation reduces blood transfusion in colorectal surgery—a prospective，randomised，controlled trial［J］.Ann R Coll Surg Engl，2007，89(4) : 418-421.

［15］Okuyama M，Ikeda K，Shibata T，et al.Preoperative iron supplementation and intraoperative transfusion during colorectal cancer surgery［J］.Surg Today，2005，35(1) : 36-40.

［16］Weatherall M，Maling TJ.Oral iron therapy for anaemia after orthopaedic surgery: randomized clinical trial［J］.ANZ J Surg，2004，74(12) : 1049-1051.

［17］Parker MJ.Iron supplementation for anemia after hip fracture surgery: a randomized trial of 300 patients［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92(2) : 265-269.

［18］Beris P，Munoz M，Garcia-Erce JA，et al.Perioperative anaemia management: consensus statement on the role of intravenous iron ［J］.Br J Anaesth，2008，100(5) : 599-604.

［19］Palmer SC，Navaneethan SD，Craig JC，et al.Meta-analysis: erythropoiesis-stimulating agents in patients with chronic kidney disease［J］.Ann Intern Med，2010，153(1) : 23-33.

［20］Henke M，Laszig R，Rube C，et al.Erythropoietin to treat head and neck cancer patients with anaemia undergoing radiotherapy: randomised，double-blind，placebo-controlled trial［J］.Lancet，2003，362(9392) : 1255-1260.

［21］Stowell CP，Chandler H，Jove M，et al.An open-label，randomized study to compare the safety and efficacy of perioperative epoetin alfa with preoperative autologous blood donation in total joint arthroplasty［J］.Orthopedics，1999，22(Suppl 1) : 105-112.

·综述·

(收稿日期:2014-08-30)

通信作者:梁苗苗，E-mail: 376053824@ qq.com

文章编号:1002-266X(2015) 20-0095-03

文献标志码:A

中图分类号:R816.8

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.20.040