硬膜外阻滞复合全身麻醉对老年腹部手术患者凝血纤溶功能及心肌的影响

徐珂嘉，苏喆，陶伟民，张光明(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)

硬膜外阻滞复合全身麻醉对老年腹部手术患者凝血纤溶功能及心肌的影响

徐珂嘉，苏喆，陶伟民，张光明
(上海交通大学医学院附属同仁医院，上海200336)

摘要:目的探讨硬膜外阻滞复合全身麻醉老年腹部手术患者凝血纤溶功能、心肌损害指标的变化。方法将96例行上腹部手术的老年患者随机分为A组和B组各48例，A组采用单纯全身麻醉，B组采用硬膜外阻滞复合全身麻醉。观察两组各时点凝血纤溶指标、心肌损害指标;记录全身麻醉用药量;术后随访30 d，记录心脏不良反应事件发生情况。结果与麻醉前比较，A组术后6、12 h APTT、PT、TT、纤维蛋白原(FIB)升高，血小板(PLT)下降(P均＜0.05) ; B组术后6 h APTT较麻醉前升高(P＜0.05)。B组术后6 h TT低于A组，术后12 h FIB低于A组，术后6、12 h肌酸肌酶同工酶、肌钙蛋白Ⅰ水平均低于A组(P均＜0.05)。B组麻醉、手术期间舒芬太尼、丙泊酚、维库溴铵的用量均少于A组;心律失常、心绞痛发病率低于A组(P均＜0.05)。结论与单纯全身麻醉相比，硬膜外阻滞复合全身麻醉可减轻老年腹部手术患者凝血纤溶系统紊乱及心肌损伤。

关键词:麻醉，硬膜外;麻醉，全身;老年人;腹部手术;凝血纤溶功能;心肌损伤

手术创伤应激及术后疼痛是患者围术期凝血纤溶功能异常的主要诱因之一，属于机体非特异性的防御反应，表现为血液呈高凝状态，严重者可出现深静脉血栓甚至肺栓塞［1］;而且围术期因交感神经兴奋、内源性活性物质的释放，导致患者心动过速、心脏氧耗增加，引起心肌缺血、心肌梗死等［2，3］。老年患者脏器功能衰退，合并症较多，手术麻醉风险较大，故选择适合的麻醉方法最大程度抑制应激反应是麻醉的关键［4］。本研究对老年腹部手术患者分别采用硬膜外阻滞复合全身麻醉及单纯全身麻醉，比较二者对患者围术期凝血纤溶功能及心肌的影响。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2012年1～12月在本院行上腹部手术的患者96例，男56例、女40例，年龄60～79(68.2±6.7)岁; ASA分级Ⅱ～Ⅲ级; NYHA心功能分级Ⅰ～Ⅱ级;手术为胃癌根治术53例，胆囊切除术30例，胆总管切开取石术13例。患者按照随机数字表法分为A组和B组各48例，两组性别、年龄、ASA分级、NYHA心功能分级比较无统计学差异(P均＞0.05)。

1.2麻醉方法患者进入手术室后开放静脉通路，常规监测其生命体征，术前均不使用其他药物。A组给予舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg、咪唑安定0.02～0.03 mg/kg、罗库溴铵0.6～1 mg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg行全身麻醉诱导;气管插管后使用呼吸机控制呼吸，微量泵持续注入丙泊酚2～4 mg/(kg· h)、顺阿曲库溴铵0.1～0.2 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.005～0.01 mg/(kg·h)，吸入1.5%～2%七氟醚维持麻醉(维持呼吸末浓度0.8～1.0 MAC)。B组全身麻醉前先行硬膜外阻滞麻醉，经T10～T12椎间隙穿刺成功后置入硬膜外导管，缓慢注射1%利多卡因5 mL，5 min后若患者无不良反应，继续间断注入0.25%布比卡因+1%利多卡因的混合液10～15 mL。采用针刺法检测患者感觉阻滞达T6平面后再行全身麻醉诱导及维持麻醉，方法同A组。

1.3观察指标及方法①分别于麻醉前、术后6 h、术后12 h取患者肘静脉血检测活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血小板(PLT)。②分别于麻醉前、术后即刻、术后6 h及术后12 h取患者肘静脉血检测肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)。③记录两组麻醉、手术期间舒芬太尼、丙泊酚、维库溴铵的用量。④术后随访30 d，记录患者心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭等发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS20.0统计软件。计量资料用珋x±s表示，组间比较采用单因素方差分析、重复测量方差分析;计数资料比较采用χ2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组不同时点凝血纤溶指标比较见表1。

表1　两组不同时点凝血纤溶指标比较(±s)

注:与本组麻醉前比较，*P＜0.05;与本组术后6 h比较，△P＜0.05;与B组相同时间比较，#P＜0.05。

组别　n　APTT(s)　PT(s)　TT(s)　FIB(g/L)　PLT(×109/L) A组48麻醉前　28.5±3.7　11.4±2.9　13.1±3.3　4.4±1.8　165.6±45.4术后6 h　34.8±3.4*　13.1±2.6*　15.7±2.7* #　5.6±1.8*　140.7±40.7*术后12 h　33.3±4.2＊△　12.1±2.4*　15.0±2.8＊△　5.5±1.6＊△#　125.5±51.3＊△B组　48麻醉前　27.9±3.4　12.0±3.1　13.2±4.7　4.7±1.6　162.4±40.3术后6 h　32.4±4.9*　12.9±3.8　14.1±3.6　5.1±1.3　156.8±36.4术后12 h　28.3±3.5△12.7±3.2　14.0±4.1　4.8±1.7　151.3±45.5

2.2两组不同时点心肌功能指标比较见表2。

表2　两组不同时点心肌功能指标比较(±s)

注:与本组麻醉前比较，*P＜0.05;与A组同时点比较，△P＜0.05。

组别　n　CK-MB(U/L)　cTnI(μg/L) A组48麻醉前　1.15±0.45　0.05±0.03术后即刻　1.54±0.68*　0.06±0.03术后6 h　1.61±0.75*　0.39±0.14*术后12 h　2.67±1.07*　0.41±0.17*B组　48麻醉前　1.24±0.53　0.06±0.02术后即刻　1.41±0.65　0.09±0.04术后6 h　1.72±0.86＊△　0.21±0.11＊△术后12 h　1.61±0.95＊△　0.25±0.16＊△

2.3两组麻醉、手术期间全身麻醉药物用量比较A组手术期间舒芬太尼、丙泊酚、维库溴铵的用量分别为(0.75±0.15)、(641.21±42.68)、(25.42± 3.73) mg，B组分别为(0.54±0.11)、(458.42± 38.13)、(18.10±2.81) mg;两组比较，B组舒芬太尼、丙泊酚、维库溴铵的用量较少(P均＜0.05)。

2.4两组心脏不良事件比较A组发生心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭分别为21、11、3、1例，B组分别为9、3、0、0例。B组心律失常、心绞痛发病率较A组低(P均＜0.05)。

3　讨论

老年患者腹部手术一般采用插管全身麻醉，该麻醉方式可保证充分供氧，抑制迷走神经兴奋，从而降低内脏的牵拉反应;但无法阻断手术刺激所致肾上腺髓质激素分泌增加。尤其是合并高血压、糖尿病等多种基础疾病的老年患者，全身麻醉可使其血流动力学剧烈波动，导致恶性心律失常等［5，6］。硬膜外阻滞可切断相关部位的交感神经功能，减少应激性激素的分泌，减轻手术刺激造成的血压波动;硬膜外阻滞复合全身麻醉具有良好的互补性，可获得更为完善的麻醉效果。

老年患者围术期往往因术后凝血机制的激活导致血液成分及血流动力学改变，表现为纤溶酶原激活物抑制剂、组织纤维蛋白溶酶原激活剂水平降低，FIB、D-二聚体水平增加［7］。本研究结果显示，与麻醉前比较，A组接受单纯全麻，术后6、12 h的APTT、PT、TT、FIB均升高，PLT下降; B组接受硬膜外阻滞复合全身麻醉，术后6 h的APTT较麻醉前升高，术后12 h恢复至麻醉前水平。证实麻醉会造成患者凝血纤溶系统不同程度的紊乱，血液出现高凝状态并继发纤溶亢进。但B组对凝血纤溶系统的影响相对较轻，且在较短的时间内可恢复至正常水平，其可能原因是硬膜外阻滞复合全身麻醉对交感神经阻滞效果好，增加了大血管血流量，扩张了血管，从而降低了血液黏度。

硬膜外阻滞复合全身麻醉较单纯全身麻醉可更好地抑制应激反应，但对心肌的影响尚未达成共识［8～10］。本研究中，术后即刻A组CK-MB、cTnI即开始升高，持续到术后12 h; B组术后6、12 h CKMB、cTnI均低于A组;说明手术创伤可使患者在围术期发生不同程度的心肌损伤，而硬膜外阻滞复合全身麻醉可改善患者微循环障碍，减少应激反应和心脏耗氧，从而减轻对心肌的损伤，保护心脏功能。此外，在相同麻醉效果下，B组的全身麻醉药用量较A组少，心律失常、心绞痛的发生率较A组低，考虑与CK-MB、cTnI的释放减少，心肌损害减轻有关［11，12］。

综上所述，硬膜外阻滞复合全身麻醉可实现优势互补，减轻老年腹部手术患者围术期凝血纤溶系统紊乱;维持心肌氧供需平衡，减轻对心肌的损伤，保护心脏功能;且减少全身麻醉药用量和心脏不良事件的发生，可作为老年人腹部手术首选的麻醉方法。但本研究缺乏对患者麻醉、手术期间血流动力学的监测，其对血流动力学的影响有待进一步探讨。

参考文献:

［1］王华，叶慧仪，李云龙，等.腰硬联合麻醉对患者下肢骨关节手术围术期凝血功能的影响［J］.中国实用医药杂志，2012，7 (24) : 1-4.

［2］Sachin K，Michael OR，Michael JE，et al.Preoperative and intraoperative predictors of cardiac adverse events after general，vascular，and urological surgery［J］.Anesthesiology，2009，110 (1) : 58-66.

［3］Suryaprakash S，Chakravarthy M，Muniraju G，et al.Myocardial protection during off pump coronary artery bypass surgery: a comparison of inhalational anesthesia with sevoflurane or desflurane and total intravenous anesthesia［J］.Ann Card Anaesth，2013，16(4) : 4-8.

［4］Guo JR，Jin XJ，Yu J，et al.Acute normovolemic hemodilution effects on perioperative coagulation in elderly patients undergoing hepatic carcinectomy［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2013，14(8) : 4529-4532.

［5］刘朝晖.老年冠心病患者上腹部手术不同麻醉方法的比较研究［J］.中国医药指南，2013，11(16) : 187-188.

［6］郁万友，刘秀芳.全身麻醉复合硬膜外麻醉在老年上腹部手术中的应用［J］.山东医药，2009，49(48) : 67-68.

［7］李云龙，王华，叶慧仪，等.不同麻醉方法对下肢骨关节手术患者围术期凝血功能的影响［J］.中国现代药物应用，2013，7 (8) : 9-11.

［8］Williams FM，Bergin JD.Cardiac screening before non-cardiac surgery［J］.Surg Clin North Am，2009，89(4) :747-762.

［9］Kheterpal S，O'Reilly M，Englesbe MJ，et al.Preoperative and intraoperative predictors of cardiac adverse events after general，vascular，and urological surgery［J］.Anesthesiology，2009，110(1) : 58-66.

［10］赵佑君，顾尔伟，朱德浩，等.三种全身麻醉方式对二尖瓣置换术患者心肌功能影响的比较［J］.临床麻醉学杂志，2013，29 (4) : 347-349.

［11］岑光旅，黄红珊，韦巧松，等.不同全身麻醉剂对老年冠心病患者实施非心脏手术后不良事件的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34(8) : 1142-1144.

［12］张国荣，张晋东，杨晓明，等.吸入麻醉药对冠脉搭桥术心肌保护作用的Meta分析［J］.临床麻醉学杂志，2009，25(5) : 415-417.

(收稿日期:2014-12-22)

通信作者:张光明

文章编号:1002-266X(2015)21-0045-03

文献标志码:B

中图分类号:R614

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.21.017