维持性腹膜透析对终末期肾病钙磷代谢的影响

杨 帆，陈 瑾，李贵森△

(1.泸州医学院附属医院肾脏内科，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科暨肾脏病研究所，四川 成都 610072)

维持性腹膜透析对终末期肾病钙磷代谢的影响

杨 帆1,2，陈 瑾2，李贵森1,2△

(1.泸州医学院附属医院肾脏内科，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院肾脏内科暨肾脏病研究所，四川 成都 610072)

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾病的重要措施之一。随着PD患者存活时间延长，慢性肾脏病-矿物质和骨异常(chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD)已经成为影响其生命和生活质量的重要并发症，导致患者心血管及全因死亡率增加。高磷血症是CKD-MBD发生的始动环节。与血液透析患者相比，PD患者的血钙、磷、甲状旁腺素水平相对稳定，更易发生低转运性骨病。这些差异由多种因素导致，其中PD患者的残余肾功能、腹膜转运特点及PD液等因素都会影响PD患者的钙磷代谢，从而影响其CKD-MBD。

终末期肾脏病；腹膜透析；慢性肾脏病-矿物质骨异常

慢性肾脏病-矿物质和骨异常(chronic kidney disease mineral and bone disorder，CKD-MBD)是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者的一种常见的严重并发症，伴随着肾脏功能的减退而出现，当肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)降低到30 ml/(min·1.73m2)以下时更加明显[1]。肾功能下降导致磷在体内蓄积是CKD-MBD发生的始动环节，长期增高的血磷不仅可能导致CKD-MBD患者出现继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨代谢异常，更严重的是，还可以引起患者心脏瓣膜、血管和软组织等转移性钙化，导致全因和心血管死亡率明显增加[2～4]。对于长期维持性透析患者，CKD-MBD更是其发生多种并发症和死亡等不良预后的主要原因之一，并可导致患者的生存质量明显降低。本文主要对腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者CKD-MBD的特点及影响因素做一综述。

1 CKD-MBD严重影响CKD患者的预后

目前大量研究资料均表明高血磷与长期透析患者预后不良密切相关。一项对1726例非透析的CKD3～5期患者研究发现，患者血磷的水平升高伴随着透析和死亡风险增加[5]。MESA研究对无心血管疾病且血磷正常的非透析CKD患者(97%为CKD3期)前瞻性研究发现，血磷每升高1 mg/dL，其冠脉钙化、胸主动脉钙化以及瓣膜钙化的发生率均增加[4]。有研究资料表明，CKD患者血磷水平大于3.5 mg/dl死亡率增加，血清磷升高超过5 mg/dL(1.6 mmol/L)，死亡的相对危险显著升高；并且经过性别、年龄、肾功能水平校正以后，患者血磷每升高1 mmol/L，其死亡的相对危险性增高56%[6]。异常的血钙水平同样与患者不良的临床预后密切相关，HEMO研究对1846例HD患者的回顾性研究显示血清钙水平大于11 mg / dL死亡风险增加60%以上，该研究还发现增高的钙磷乘积、异常的血钙可以导致血管钙化以及心血管事件的增加，与透析患者患病率及死亡率增加密切相关[7]。因此，早期监测及调整透析患者钙磷代谢紊乱状态对于改善其预后具有重要的意义。

2 PD患者CKD-MBD的主要特点

PD是治疗ESRD的重要措施之一。PD被引入肾脏替代治疗已有90余年历史，尿毒症患者经过PD治疗后，虽然寿命得到延长，生活质量改善，但CKD-MBD及其各种并发症仍然未得到充分的纠正，导致患者心血管及全因死亡率增加。究其原因，主要是由于对PD患者CKD-MBD重视程度不足。目前对于透析患者CKD-MBD的研究大多集中在维持性HD患者，对于PD患者CKD-MBD研究资料相对较少。当患者进入慢性肾脏功能衰竭期时，肾脏出现合成活性维生素D3能力降低和磷排泄障碍，导致维生素D3缺乏、血钙降低和血磷增高，从而刺激甲状旁腺增生，出现继发性甲状旁腺功能亢进；维持性血液透析患者CKD-MBD异常更突出[2，8]。过多的甲状旁腺激素，在患者体内导致的溶骨作用又会进一步引起高钙和高磷血症。PD是通过腹膜持续进行交换，清除患者体内的尿毒症毒素和水分，不同于HD患者，因此PD患者体内钙磷的清除也有差异，导致其CKD-MBD表现出与HD不同的特点：血钙、血磷和血清甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)可以被持续平稳地清除，相对较稳定。对27例维持性PD患者，平均透析时间27.5个月，发现其平均血钙维持在2.2 mmol/L，平均血磷维持在1.48 mmol/L，表明PD能较好地控制钙磷代谢[9]。PTH水平较血液透析患者更低；更容易发生低转运性骨病[10]。

3 PD患者CKD-MBD的影响因素

PD患者CKD-MBD上述特点与PD本身有关，例如PD患者残余肾功能(residual renal function，RRF)、PD液中的离子浓度、25(OH)维生素D在透析过程中的丢失等等，这些都可能是导致PD患者CKD-MBD发生率降低的原因。本文将重点讨论RRF、腹膜的转运特性和透析液的钙离子浓度对维持性PD患者钙磷代谢的影响。

3.1 残余肾功能 残余肾功能是指在慢性肾脏病时，肾脏组织受损后，仍然健存的部分内分泌和清除功能。它是PD患者的病死率、慢性心血管疾病风险的独立影响因素及预测因子[11，12]。它不仅影响终末期肾脏疾病(ESRD)的透析效能，而且在调节水盐代谢及营养状态方面起关键性作用。NECOSAD研究表明[13]，残余的肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)每增加10 L/(W·1.73m2)，患者的死亡率降低12%，技术失败率降低10%。目前没有哪一种透析方式能够代替RRF在调节钙磷代谢，尤其在清除血磷方面所起的作用。因此，对终末期肾脏病RRF的保护就显得尤其重要。PD作为终末肾脏病的一种替代治疗模式，利用腹膜作为半透膜，温和平稳地达到物质交换和液体超滤，由于避免了直接从血液中脱水和物质交换所引起的血浆渗透压快速变换和循环血容量减少而导致的肾组织缺血，同时PD避免了血压波动等对心血管系统的影响，因而相对于HD具有更加有效的保护RRF的优势。大量研究都显示，PD较HD能更好的保护RRF，更好地清除血磷[14]。随着进入PD治疗时间的延长，患者的RRF逐渐下降，经腹膜途径的清除代偿性增强，血磷明显升高，且血钙、血磷水平以及钙磷乘积水平的变化与RRF呈负相关。不论是在成人[14，15]还是儿童[16]PD患者中均发现，RRF水平与血磷控制相关，保留RRF者能够经尿排泄磷，低或无RRF者更容易出现高磷血症。

因此，需要保护PD患者的RRF，具体措施包括：①早期开始透析，即CKD患者GFR 15 ml/(min·1.73m2)时即可进入透析治疗；②选择持续性非卧床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)透析方式。有研究提示，在保护RRF方面CAPD比自动化腹膜透析(automated peritoneal dialysis，APD)更有优势[16，17]；③使用艾考糊精PD液、氨基酸PD液、碳酸氢盐PD液等生物相容性更好的新型PD液[18，19]；④定期评估RRF，根据RRF调整透析处方。另外，管理好患者的血压、合理使用RAS阻断剂、避免肾毒性药物的使用、避免过度超滤均对保护残肾功能有积极地作用，有益于预防和减轻其CKD-MBD，延长患者生命。

3.2 腹膜转运功能 不同PD患者的腹膜转运特性存在明显的个体差异，并随着PD的进行而发生变化，它在很大程度上决定着PD效能即溶质的转运和水分的清除，从而密切影响着PD患者的钙磷代谢及清除。目前临床上主要采用腹膜平衡试验(peritoneal equilibrium test，PET)来评估PD患者的腹膜转运特性。通过检测不同时间点透析液和血液中某溶质的浓度比，将腹膜对溶质转运和水分的清除分为高转运、高平均转运、低平均转运和低转运几种。腹膜高转运和腹膜高平均转运比腹膜低转运和低平均转运在清除小分子溶质上有明显的优势，可以在相同的时间内清除更多的磷和钙，更有利于控制血磷和血钙。研究发现，腹膜低转运特性患者的血磷、甲状旁腺素水平要明显高于高转运特性患者[20，21]。目前认为，PD患者的腹膜转运特性随着透析的进程而趋于升高。反复发作的腹膜炎症及腹膜纤维化会明显降低患者腹膜转运功能，从而导致患者血磷难以控制。规范的PD操作，避免腹膜感染及使用生物相容性高的透析液均有助于延缓腹膜转运特性的退化。

3.3 PD液 由于含钙的磷结合剂和维生素D制剂在PD患者中的广泛使用，采用高钙透析液(钙离子浓度1.75 mmol/L)将使不少患者出现高钙血症，导致钙负荷增高，钙磷乘积增高，引起软组织、心脏、血管等钙化，从而增加各种心血管并发症的发生率。研究发现，使用钙离子浓度为1.75 mmol/L的高钙离子浓度透析液虽然可以起到补钙降磷以及纠正低钙血症的作用，但透后高钙血症变得更为普遍，从而引起转移性钙化及增加患者死亡率[22]。调查表明采用高钙透析液及口服维生素D 的PD患者中，近51%的患者 iPTH <150 ng/L，高血磷和高血钙的发生率也高，分别为52%和50%[23]。孙晶等对24例高钙透析液(钙离子浓度1.75 mmol /L)和33例低钙透析液(钙离子浓度1.25 mmol/L)的6个月对照研究发现，与高钙透析液相比，低钙透析液能够较好的控制PD患者的血钙水平，降低血磷水平，减轻对甲状旁腺的抑制，在预防和改善低转运性骨病的发生和发展过程中可能有着重要的作用[24]。另外一项对PD患者进行的随机对照研究发现，采用1.25 mmol/L钙离子浓度PD液有助于减少高钙血症的发生率，有利于钙磷乘积的控制，并可改善低转运性骨病[25]。低钙透析液的应用，使得PD患者在口服含钙磷结合剂以控制高磷血症的同时，减少了高钙血症的风险。研究表明，使用钙离子浓度为1.25 mmol/L的透析液，任何水平超滤均存在钙离子从体内向PD液中转运，不存在钙离子从PD液中向体内转运的过程。CKD患者采用低钙PD液对纠正钙磷代谢意义重大，但是选择哪种水平钙的PD液仍然需要考虑患者的情况，个体化确定。

4 小结

综上所述，PD治疗的终末期肾病患者普遍存在钙磷代谢紊乱及肾性骨病。除了采用饮食控制、药物治疗和充分透析以外，保护PD患者的RRF，根据不同的腹膜转运特点制订透析与治疗方案、以及选择合适的PD液等在控制这些患者的CKD-MBD中也起重要作用，能更好地控制PD患者的钙磷代谢紊乱，降低其心脑血管并发症的发生率并提高生存率。

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Continuous ambulatory peritoneal dialysis influences calcium and phosphorus in patients with end-stage renal disease

YANG Fan1，2，CHEN Jin2，LI Gui-sen1，2

四川省青年科技创新团队基金项目资助(编号：2015TD0013)

R459.5

B

1672-6170(2015)04-0171-03

2015-03-27；

2015-04-05)

△通讯作者