胸腔镜辅助下食管癌根治术的手术配合及体会

胸腔镜辅助下食管癌根治术的手术配合及体会

朱玉娣, 赵烨, 吴晨

(江苏省扬州市第一人民医院 西区医院手术室, 江苏 扬州, 225009)

关键词:胸腔镜; 食管癌根治术; 手术配合

食管癌是临床上较为常见的恶性肿瘤，在局部地区呈高发态势，很大程度上危及到患者的身体健康和生命安全，也大大降低了患者家庭的幸福指数。随着微创外科的不断发展，电视胸腔镜手术在胸外科得到了广泛的运用，从一定程度上减轻了患者的痛苦。1991年,胸腔镜辅助下食管癌根治手术由Collard等[1]开展,借助高清晰电视显像系统，经胸腹部小切口完成胸腹腔内各种操作的一种微创方法。近年来，此向技术得到了飞速发展。回顾性总结本院2014年1月—2014年12月30例患者行胸腔镜辅助下食管癌根治术，均取得满意效果，现将手术护理配合及体会小结如下。

1临床资料

本组患者共30例，女13例，男17例。年龄52～82岁，平均65岁。术前行胃镜、病理活检检查均确诊为食管癌，且无手术禁忌证。患者先行硬膜外麻醉后，再行全身麻醉，在纤支镜引导下，行右侧双腔气管插管。手术主要分为3个步骤操作：第一步：患者取左侧45°侧卧位，胸腔镜下右胸段食管游离及淋巴结清扫。先取右侧腋中线第7肋间1.5 cm切口，导入胸腔镜镜头将人工气胸压力设置在6～8 mmHg进行探查[2]，再取第9肋间肩胛骨线1.5 cm切口，肩胛骨第6肋间0.5 cm切口，腋中线第4 肋间0.5 cm切口，共4个操作孔。用电凝钩+能量平台或超声刀游离食管，上至胸顶部，下至食管裂孔，清扫隆突下、食管旁、纵隔淋巴结，放置胸管一根完成胸部操作。第二步：改平卧位，腹部小切口用电刀+能量平台或超声刀游离胃及大网膜，远端至幽门下方，保留胃网膜右血管，切断胃左血管，充分游离胃并做好管状胃后备用，放置橡胶引流管一根。第三步：左颈部作一小切口行胃代食管左颈部吻合，放置负压引流球一个。30例患者中7例患者手术时间5～5.5 h, 其余患者手术时间在4 h左右，平均手术时间为4.5 h。10例患者术中出血达300 mL, 其余出血量150～200 mL。所有患者手术获得成功，除1例合并基础疾病患者术后出现肺部感染外，余未发生严重并发症，并于术后10～15 d出院。

2术前准备

患者准备：术前1 d巡回护士访视患者，查阅病历。并仔细检查手术部位标志，全面评估患者的营养状况，使用Brand评分评估患者有无压疮风险，便于手术中摆放体位时做到心中有数。向患者及家属介绍手术步骤，腔镜手术的优点及手术所需费用，耐心细致地回答患者及家属提出的问题，协助患者调整情绪，做好患者及家属的心理护理，鼓励其以良好的心态配合手术。同时嘱患者做好皮肤准备，并告之其重要性[3]。

环境准备：选择层流洁净手术间，温度控制在22～24 ℃, 湿度40%～60%。

物品准备：腔镜高清显示系统一套，放置在患者右侧靠头端并与手术床平行，方便主刀医生及助手观看。能力平台系统一套或超声刀系统一套放在患者左侧，吸引器两套，一套用于手术台上，一套用于手术过程中吸引呼吸道分泌物。侧卧位体位垫一套，30°STORZ镜头一根，10 mm戳卡2套，5 mm戳卡2套。Hemolok夹数枚，不同型号的吻合器及闭合器，腔镜器械一套，并常规备用开胸器械，以出现腔镜手术困难或难以控制的大出血转为开胸手术。

3手术配合

巡回护士配合：将各种仪器设备摆放至指定位置，使其处于备用状态。主动热情的迎接患者，严格按照手术安全核查表核对患者。随时注意患者的保暖，播放一些清扬优美的音乐缓解患者的紧张。给患者做各种有创操作前，应告知患者，这样可以减轻患者的恐惧心理。全麻后，将患者置45°左侧卧位，腋下垫一胸垫，距腋窝5～10 cm, 避免臂丛神经损伤[4]。上退弯曲，下腿伸直，两腿之间垫一软垫，双侧脚踝处各垫一水囊，骨盆处用固定架固定好。术中经常观察皮肤受压情况，情况许可每隔半小时轻摇手术床，减轻皮肤的局部压力。电刀负极板应粘贴在肌肉丰满靠近手术野处，并与身体纵轴垂直，注意患者的皮肤勿接触手术床的金属部位，以防灼伤。正确连接各种导线及摄像系统，并调节二氧化碳压力在6～8 mmHg, 建立人工气胸。连接一胸瓶，胸瓶内倒入1 000 mL生理盐水，可清除胸腔内使用电刀、能力平台操作引起的雾气，让手术医生视野更清晰。术中密切观察患者的生命体征及输液，保持手术间的整洁安静，及时供应手术台上所需物品。一些特殊材料如吻合器、闭合器、止血材料等因为价格高，使用前需与医生核对后方可拆开，并且要及时记录于手术护理记录单上并贴上相应的条形码。与洗手护士共同清点账目并详细记录于手术护理记录单上。手术结束后患者的引流管较多，巡回护士应妥善固定各种引流管并保持引流通畅。麻醉清醒后与麻醉师共同护送患者至病房并与病房护士做好交接。

洗手护士配合：提前30 min洗手上台，整理器械台，组装腔镜器械，与巡回护士共同清点纱布，缝针，器械，腔镜器械的各种密封塞垫片等各种小零件。协助医生铺单后，连接好各种导线，光纤，吸引装置等，并妥善固定。洗手护士可用一治疗巾自制一布袋放于主刀医生对侧，用2把布巾钳固定于无菌单上，方便手术医生摆放各种腔镜器械，以防器械掉落。洗手护士要主动配合手术，注意力集中，迅速准确地传递器械，及时清除器械上的焦痂、血迹，超声刀头可用湿纱布擦拭，并将刀头放入水中震荡清洗，保持刀头清洁，以保证功率输出[5]。镜头随时用0.05%的油性碘附擦拭，保持视野清晰。严格管理好各种病理标本并及时交与巡回护士保管。在切皮前，关闭切口前、后要与巡回护士及时认真清点账目。严格执行无菌操作及无瘤操作。胸腔镜手术结束后应重新更换一套器械，撤去的胸腔镜器械置于手术间指定位置，待手术完毕后方可清理[6]。

4讨论

术前访视能一定程度上缓解患者的紧张情绪，增加患者对医护人员的信任，提升患者抗病的信心，此环节不容小觑。围术期护理能够明显提升治疗效果[7]。护士要熟悉整个手术操作流程，最好是配备专科护士配合手术，必要时手术护士要参与术前讨论，对术中可能发生的情况做到心中有数。要特别注意手术安全核查，手术器物众多且涉及多次切开、关闭体腔，每次皆需清点账目，并做好记录，器械护士要加强台上的无菌物品管理及对手术人员的无菌技术监督[8-9]，严格执行无菌操作及无瘤操作，术中经常擦拭器械上血迹对保持器械的无菌状态是非常有意义的。必要时使用切口保护套，防止肿瘤细胞切口种植。要做好各种管道管理工作，保持管道通畅，严防脱落、反流、打折、松动等不良事件的发生。在护送患者返回病房后要察看各种管道情况，并与病房护士做好交接，嘱咐家属注意事项。严格管理好标本，防止遗失或淋巴结组数混淆，导致临床无法准确判定淋巴结转移情况以及疾病分期[10]。术中巡回护士和洗手护士既要有明确分工，又要加强合作，积极配合好手术医师、麻醉师，高效率运行，尽可能缩短手术时间[11]。

参考文献

[1]Collard J M, Lengele B. Enbloc and standard esophagectomies by thoracoscopy[J]. Ann Thorac Surg, 1993, 56(3): 675.

[2]陈丽洁, 梁永珍, 沈迪, 等. 手辅助胸腔镜下行食管癌根治术的手术配合及护理[J]. 全科护理, 2011, 11(4): 218.

[3]周晓峰, 赵东方. 胸腔镜手术前皮肤清洁方法的探讨[J]. 护理实践与研究, 2010, 7(3): 90.

[4]王雅琴, 辛月燕, 胸腔镜治疗胸科疾病的手术配合[J]. 实用医学杂志, 2007, 23(3): 432.

[5]李娜. 超声刀的使用及护理[J]. 当代医学, 2010, 16(12): 150.

[6]陈效颖, 黄美星. 胸腹腔镜联合行食管癌根治术的手术配合[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(8): 783.

[7]张丽萍, 韩凤清, 黄慧, 等. 胸腔镜下食管癌根治术的围术期护理体会[J].中华全科医学, 2012, 19(8): 110.

[8]鲁玉玲, 范晓英, 秦艳红, 等. 手辅助胸腔镜食管癌及贲门癌切除术的手术配合及护理[J]. 河北医学, 2012, 18(12): 1837.

[9]王静, 张凤萍. 胸腔镜食管癌根治术的护理配合及体会[J].吉林医学, 2013, 34(29): 6167.

[10]罗海燕, 谢永琼, 王静, 等.胸腔镜辅助食管癌根治术的手术配合[J].中外医学研究, 2012, 10(25): 1021.

[11]孔婧婧. 5例胸腔镜下食道癌根治术的手术配合[J].当代护士: 专科版, 2011,24(17): 97.

收稿日期:2015-03-19

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)20-144-02

DOI:10.7619/jcmp.201520050