胃内镜黏膜下剥离术术后并发出血的护理体会

胃内镜黏膜下剥离术术后并发出血的护理体会

李欢, 钱丹霞, 田园, 冯静

(南京医科大学附属南京医院 消化内科, 江苏 南京, 210006)

关键词:胃内镜粘膜下剥离术; 手术后出血; 护理

内镜黏膜下剥离术(ESD)指利用各种电刀对>2 cm病变进行黏膜下剥离的内镜微创技术[1]。该技术可实现较大病变的整块切除，并提供准确的病理诊断分期。随着内镜器械的不断发展，ESD已成为消化道早癌及癌前病变的首选治疗方法。尽管ESD技术不断进步，出血仍是最常见的并发症[1-2]。国外文献[3-5]报道胃内镜黏膜下剥离术术后出血率在5.3%～15.6%, 严重出血可致患者失血性休克。南京医科大学附属南京医院消化内科自2014年1月—2015年4月收治的100例行胃部ESD术患者中，共4例发生术后出血，现将护理报告如下。

1临床资料

选择2014年1月—2015年4月行胃部ESD术术后出血患者，术后出血的诊断参照定义[6]的标准，具备以下任意两项者判断为出血: ① 具有呕血、柏油样便、头晕等不适症状; ② ESD前后血红蛋白下降>20g/L; ③ ESD前后血压下降>20 mmHg或心率增加20次/min; ④ 内镜检查提示ESD术后溃疡出血。术后出血分为48 h内发生的早期出血和48 h后的迟发性出血。根据文献[7-8]报道, 50%～70%出血发生在2 d之内，出血可延迟至术后2周。

共有4例符合标准，其中男2例，女2例；年龄(61.0±2.5)岁；术前经超声内镜检查及病理检查诊断为胃早癌1例，胃良性肿瘤3例；3例使用过抗凝药物。

2结果

本组1例患者术后带回胃肠减压管，引流出暗红色液体，量约200 mL; 1例术后出现呕血，给予胃肠减压，引流出暗红色液体，量约400 mL, 后解血便，面色苍白，测血压82/48 mmHg, 立即行抗休克治疗; 1例患者生命体征发生改变，心慌、出冷汗、血压、血氧饱和度下降，立即遵医嘱扩容治疗。3例患者经急救护理措施后出血逐渐停止，1例效果不明显，行急诊床边内镜下钛夹止血，成功止血。

3护理

3.1急救措施

① 迅速取平卧位，头偏向一侧，备负压吸引器，必要时抠出血块。4例患者呼吸道通畅，未发生窒息; ② 快速开放3路以上静脉通路，供微量泵、输液和输血使用。同时急查血和留取血型鉴定及交叉备血，做好输血准备。本组4例患者均给予输血治疗; ③ 立即遵医嘱扩容、止血治疗。生理盐水20 mL加耐信80 mg、生理盐水10 mL加巴曲亭2个单位静脉注射，生理盐水40 mL加耐信80 mg, 生理盐水48 mL加培新0.3 mg均以4 mL/h微量泵持续静脉泵入，巴曲亭2个单位肌肉注射。胃管灌注冰生理盐水加去甲肾上腺素，促使局部血管收缩，减少及减缓血液流出; ④ 心电监护、吸氧持续，4例患者有1例监测氧饱和度低于90%, 通过提高吸氧流量至5～6 L/min, 30 min后氧饱和度上升到96%以上。

3例患者经以上治疗措施后出血逐渐停止, 1例效果不明显,遂行急诊床边内镜下钛夹止血，插镜过程中，观察患者面色、心率、心律、呼吸等。胃镜下发现活动性出血，创面渗血较多，予生理盐水反复冲洗，找到出血点，用冰生理盐水10 mL加去甲肾上腺素8 mg喷洒出血部位，10 min后出血仍不止，对出血部位行钛夹钳夹治疗；及时输血、补液、维持有效循环血量、防治感染及对症治疗。经积极治疗后出血停止。

3.2出血期间护理措施

① 饮食护理：术后常规禁食、禁饮24～48 h，出血患者延长禁食时间至72～96 h，给予抑酸、止血、营养支持治疗。3例患者出血停止24 h后各项生命体征平稳，遵医嘱给温凉米汤等流质饮食。1例患者于内镜止血后第3天开始进流质饮食，均无进食后不适。本组1患者出血后发生1次一过性低血糖，可能与患者长期禁食有关，遵医嘱予20%～50%葡萄糖注射液静推后，症状缓解; ② 口腔护理：本组4例患者ESD术后均出现咽喉部疼痛、干燥症状。采用生理盐水雾化吸入，漱口液漱口，润喉片含服，4例患者疼痛均减轻; ③ 心理护理：本组4例患者家属面对出血强大的刺激均表现更为焦虑、恐慌。护士向患者家属说明其保持稳定情绪更有利于患者的治疗。抢救工作有序并及时向患者及家属解释病情，给予信心。告知需行急诊床边胃镜检查止血治疗的患者及家属检查的必要性; ④ 健康宣教：出血期间绝对卧床，床上解大小便。病情平稳后协助患者变换体位，取舒适卧位。

3.3病情观察

ESD术后24 h是最易发生并发症的时段，应密切观察症状及体征变化。① 出血先兆：使用心电监护，严密观察患者生命体征及意识变化，本组1例患者出现心慌、出冷汗，血压下降、面色苍白，及时通知医生，出血前进行扩容治疗等; ② 再出血观察：患者有无呕血、黑便，胃肠减压管引流液颜色、性质、量。血红蛋白下降>20 g/L, 红细胞计数、平均红细胞体积持续下降，网织红细胞、尿素氮持续升高; ③ 输液、输血：观察输液是否通畅、无渗出。微量泵使用中要保持微量泵管道通畅和输注速度准确。准确记录出入量。胃管注入去甲肾上腺素者应将药液明确标志，防止与静脉用药混淆。本组1例胃部ESD术术后突然大出血的患者，表现烦躁、大汗，两名护士配合静脉穿刺，由于皮肤湿润，需加强固定; ④ 凝血功能：凝血功能异常、病灶大直径、肝肾功能严重受损、胃下1/3的病变将增加ESD术后出血风险[5, 9-10]。3例患者均有抗凝药物用药史, 1例胃窦病变。护理人员在术前、术后了解患者有无潜在出血危险因素，有针对性地进行观察和护理，复查凝血功能并与术前对照。

4讨论

ESD术后常因局部血凝块脱落或是局部炎症反应，侵蚀局部小血管而引起迟发性出血。我科胃部ESD术术后出血率为4%(4/100), 与国外文献报道[3-5, 10]相似。减少ESD术后出血的最好方法是使用质子泵抑制剂(PPI)[11]。然而，术前使用PPI能减少胃部ESD术中出血，但不能有效预防术后出血[9]。据报道[12-13], ESD引发的溃疡，PPI使用期为2周，且不引起负面作用。Matsumura等[14]发现使用肝素和慢性肾脏疾病合并透析是ESD术后迟发性出血的危险因素，而持续低剂量的阿司匹林并不引起ESD术后出血。本组在术前常规查凝血功能，如有口服抗凝剂或抗血小板药物的患者，按照使用药物不同，常规术前停药1～5 d。本组4例出血患者均存在凝血功能障碍，均有用药史，遵医嘱术前停药5 d。

治疗ESD术后出血，各种形式的内镜治疗方式可以单独或组合使用。在溃疡的愈合早期，溃疡是柔软的小肉芽组织，采取内镜下止血钳或电烙术可控制。在溃疡的愈合后期，肉芽组织变硬，所以注射方法是可选的[15]。尽管几乎所有出血可以在内镜下控制，栓塞血管放射介入或外科手术方法也是止血的选择，尤其当内镜止血失败或弥散性血管内凝血不断发展时，推荐对有复发性出血临床证据的患者进行再次内镜检查，并应对有较高出血危险的病灶进行内镜止血治疗[16]。

参考文献

[1]Oda I, Suzuki H, Nonaka S, et al. Complications of gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc, 2013, 25(Suppl 1): 71.

[2]Park C H, Min J H, Yoo Y C, et al. Sedation methods can determine performance of endoscopic submucosal dissection in patients with gastric neoplasia[J]. Surg Endosc, 2013, 27(8): 2760.

[3]Saito I, Tsuji Y, Sakaguchi Y, et al. Complications related to gastric endoscopic submucosal dissection and their managements[J]. Clin Endosc, 2014, 47(5): 398.

[4]Fujishiro M, Chiu P W, Wang H P. Role of antisecretory agents for gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc, 2013, 25(Suppl 1): 86.

[5]Koh R, Hirasawa K, Yahara S, et al. Antithrombotic drugs are risk factors for delayed postoperative bleeding after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasms[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(3): 476.

[6]邝丽荷, 郭萍. 直肠ESD术后迟发性出血行内镜下止血术的操作配合体会[J]. 现代消化及介入诊疗, 2014, 19(2): 133.

[7]Ryu H Y, Kim J W, Kim H S, et al. Second-look endoscopy is not associated with better clinical outcomes after gastric endoscopic submucosal dissection: a prospective, randomized, clinical trial analyzed on an as-treated basis[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(2): 285.

[8]Goto O, Fujishiro M, Kodashima S, et al. A second-look endoscopy after endoscopic submucosal dissection for gastric epithelial neoplasm may be unnecessary: a retrospective analysis of postendoscopic submucosal dissection bleeding[J]. Gastrointest Endosc, 2010, 71(2): 241.

[9]陈磊, 朱海航, 王璐, 等. 术前使用质子泵抑制剂对胃部内镜黏膜下剥离术相关性出血作用的初步研究[J]. 中华临床医师杂志: 电子版 , 2014, (10): 30.

[10]Takeuchi T, Ota K, Harada S, et al. The postoperative bleeding rate and its risk factors in patients on antithrombotic therapy who undergo gastric endoscopic submucosal dissection[J]. BMC Gastroenterol, 2013, 13: 136.

[11]Park C H, Lee S K. Preventing and controlling bleeding in gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Clin Endosc, 2013, 46(5): 456.

[12]Niimi K, Fujishiro M, Goto O, et al. Prospective single-arm trial of two-week rabeprazole treatment for ulcer healing after gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc, 2012, 24(2): 110.

[13]Lee S H, Lee C K, Chung I K, et al. Optimal duration of proton pump inhibitor in the treatment of endoscopic submucosal dissection-induced ulcers: a retrospective analysis and prospective validation study[J]. Dig Dis Sci, 2012, 57(2): 429.

[14]Matsumura T, Arai M, Maruoka D, et al. Risk factors for early and delayed post-operative bleeding after endoscopic submucosal dissection of gastric neoplasms, including patients with continued use of antithrombotic agents[J]. BMC Gastroenterol, 2014, 14: 172.

[15]Oda I, Suzuki H, Nonaka S, et al. Complications of gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Dig Endosc, 2013, 25(Suppl 1): 71.

[16]袁耀宗, 杨云生, 吴开春. 2012年《溃疡出血患者处理指南》的解读与质子泵抑制剂的临床应用[J]. 中华消化杂志, 2012, 32(7): 487.

通信作者:钱丹霞, E-mail: 944066326@qq.com

收稿日期:2015-05-24

中图分类号:R 333.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)20-130-03

DOI:10.7619/jcmp.201520044