温肾通脉法治疗老年收缩期高血压（肾阳虚证）80例

李学贤 董桂英 刘吉刚

（沂源县人民医院·山东 256100）

单纯收缩期高血压是老年人中最常见的高血压类型，可引起心、脑、肾等靶器官损害，严重危害老年人的身体健康。笔者对2012年01月—2014年07月间收治的140例ISH病患开展研究，采用温肾通阳法为其中的80例实施联合治疗，疗效满意，现报告如下：

1 一般资料

1.1 西医诊断标准

据《中国高血压防治指南》（2010修订版）进行诊断，年龄在65岁及以上、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg，可定义为老年高血压。若SBP≥140mmHg和舒张压＜90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。本课题选取2级高血压病患作为研究对象。

1.2 中医诊断标准

中医诊断参照国家药品监督管理局2002《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社）。高血压（眩晕）肾阳虚衰证诊断要点如下：

主症：眩晕、头痛、腰酸、畏寒肢冷。

次症：耳鸣、心悸、气短、夜尿频、舌淡苔白、脉沉细弱。

2 研究方法

2.1 病例选择

将符合ISH中、西医诊断标准、高血压分级属于2级的门诊病历纳入研究，供选择病例140例，随机将其分为两组，对照组60例，观察组80例，并与患者签署知情同意书。其中观察组：男42例，女38例，年龄65.28±7.25岁，收缩压169.59±10.39mmHg。对照组：男30例，女30例，年龄64.56±8.78岁，收缩压167.87±9.98mmHg。 两组患者的年龄、性别、血压等一般指标均无显著差异，P＞0.05，可实施组间比较。

2.1 药物治疗

对照组：给予苯磺酸氨氯地平（兰迪，扬子江药业集团上海海尼药业有限公司，批准文号：国药准字0084H0226]）5mg，po，qd，治疗4周。

观察组：在对照组基础上给予温肾通脉协定方。温肾通脉协定方药物组成：熟地黄15g，山茱萸15g，牡丹皮12g，山药15g，茯苓15g，泽泻12g，肉桂6g，怀牛膝15g，当归12g，细辛3g，通草6g，炒白芍12g，大枣6g。尿频加菟丝子30g，金樱子15g；心悸明显加远志9g。每日1剂，每剂药加水1200ml浸泡1小时，水煎2次，取汁400ml，早晚两次饭后温服。

以2周为一疗程，两组均治疗2个疗程。治疗完成后，统计疗效。治疗期间禁用其他干扰血压指标的药物。

2.2 观察指标

2.2.1 安全性指标 两组患者均于治疗前、治疗14天、治疗28天进行血常规、尿常规+沉渣、肝功、肾功检查。

2.2.2 血压指标 采用袖带式水银柱血压计，取右上臂肱动脉测血压。记录治疗前、治疗中、治疗后诊室所测两次血压的平均值（时间间隔大于10分钟），测量血压按中华心血管杂志编委会心血管药物对策专题组的《抗高血压药临床试验和评价方法的建议》的方法，每次测血压前休息15min以上，测两次血压，取平均值为本次测压值。

2.3 疗效标准

2.3.1 降压疗效判断标准 参照2002《中药新药临床研究指导原则》的标准：

（1）有效：①收缩压较治疗前下降30mmHg以上；②舒张压下降不及10mmHg，但已达到正常范围；③舒张压较治疗前下降10-19mmHg，但未达到正常范围。须具备其中1项。

（2）无效：未达到以上标准者。

2.3.2 症候疗效判定标准 参照2002《中药新药临床研究指导原则》评定证候改善效果（总有效=显效+有效）：显效：临床症状、体征明显改善，症状积分减少≥70%。有效：临床症状、体征均有好转，症状积分减少≥30%。无效：临床症状、体征无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30%。

2.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计软件对数据进行分析，计数资料以n、%表示，组间差异实施x2值法检验，P＜0.05，存在统计学意义。

3 结果

3.1 降压疗效，如表1所示

表1 两组降压疗效比较[n(%)]

结论：两组患者的降压疗效比较，x2=3.89，0.01＜P＜0.05，两组间对比具有明显差异。*相比于对照组，0.01＜P＜0.05。

3.2 中医证候 如表2所示

表2 两组中医证候疗效比较[n(%)]

结论：两组患者的中医证候均得到一定的改善，从表中数据可以看出，观察组患者总有效率明显高于对照组，x2=5.19，0.01＜P＜0.05，差异存在统计学意义。

注：*与对照组总有效率相比，0.01＜P＜0.05。

4 讨论

目前，我国老年高血压患者已超过8000万，数量占世界各国首位[1]，其中，单纯收缩期高血压（ISH）约占总人数的1/2，是老年高血压患者中最为常见的类型之一。近年来，多项流行病学调查及临床研究证实，老年ISH患者的心脑血管事件患病率和病死率均较高，是损害其身体健康的重大因素。祖国传统中医将ISH归入“头痛”、“眩晕”、“心悸”、“水肿”等范畴，认为年高肾亏、久病内伤等因素造成的机体阴阳失衡以及脏腑、经络、气血功能紊乱是其主要病因，本虚标实、阴阳失调则是其病机本质。

此疾病的病变以肾为主，累及其他脏腑。肾为先天之本，主藏精生髓，寄元阴元阳。若肾精亏虚、髓海不足，无以充盈于脑，使得髓海空虚，则可发为眩晕或头痛症状。正如《灵枢・海论》言：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”此外，肾精亏虚、水不涵木、肝阳上亢、肝风内动，亦可发为眩晕。肾为先天之本滋养后天脾胃，影响气血生化。肾精亏损，则无以助脾胃，使得气血生化乏源，营卫失养且运行不利。气血不足、心神失养兼之心肾不交易造成心悸、不寐病症。《素问・水热穴论》曰：“肾者，胃之关。关门不利，则聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为浮肿。”因此，肾精亏虚，气化不利，固摄失职可引起水肿等病症。

大量研究显示，中药在单纯降压方面的干预效果稍显力薄，但从长期治疗、远期疗效来讲，其在改善症状和提高生活质量方面有显著的优势，它可对血压升高机制的多个环节与靶点实施干预，有效弥补西药降压相对单一的效应机制。

笔者经过多年的中医临床观察发现，大多数老年单纯收缩期高血压患者是以肾精阴阳亏虚为本，气血营卫运行不利为标。明代医学家张景岳认为肾是“生命之根”，“真阴之府，真阳之宅”，强调了“阳非有余，阴亦不足”，从而注意温补肾阴与肾阳。在治疗上提出“无精则无气，无阴则无阳”，倡导“阴中求阳”、“阳中求阴”、“精中生气”、“气中生精”，注重阴阳双补。根据这一理论，笔者使用温肾通脉法为80例患者实施了联合治疗，研究结果显示，此方案的降压效果与对照组60例单纯使用西药降压药物的患者相比具有显著差异（P＜0.05），而中医证候改善的总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

为使更多研究者认识到温肾通脉汤的疗效，笔者对此方的具体优势做了如下分析。

此方由金匮肾气丸合当归四逆汤加减化裁，去附子补火助阳之能而增牛膝补肝肾强筋骨且引药下行之效，因方中有肉桂亦不再用桂枝。全方由熟地黄15g，山茱萸15g，牡丹皮12g，山药15g，茯苓15g，泽泻12g，肉桂6g，怀牛膝15g，当归12g，细辛3g，通草6g，炒白芍12g，大枣6g，甘草6g组成。

金匮肾气丸中的附子、肉桂补火助阳、温经通脉，二药相合，共为君药。熟地黄补血养阴、填精益髓，山茱萸、山药补肝脾而益精血，共为臣药。君臣相伍，补肾阴之虚，助气化之复。正如柯琴所云：“此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也”。再以泽泻、茯苓利水渗湿，以丹皮凉血散结，使三药寓补于泻，共为佐使之药。全方协用，补中寓泻，益火之源不耗阴液，壮火之主不滞阴邪，使真阳得壮，真阴得补，而浊邪得出。

当归四逆汤是由桂枝汤加减而成，属于桂枝汤类方。本方除了具有桂枝汤化气益阴、调和营卫、燮理阴阳的功效外，还着重强化了温经通脉的作用。当归四逆汤中，当归补血活血、温经通脉用为君药。桂枝通阳化气、补中和营，白芍养营益阴、散瘀通脉，二药合用化气益阴、调和营卫、燮理阴阳，共为臣药。细辛散寒通络，通草能“通利九窍、血脉、关节”，甘草、大枣和营补虚，四药共用为佐使之品。

全方以金匮肾气丸为主治疗肾亏之本，以当归四逆汤为辅治疗气血营卫运行不利之标，所组成之方剂当属“七方”中“复方”之类，可发挥平补阴阳、化生肾气、通利血脉的作用。张介宾说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”。

现代药理研究显示，温肾通脉汤的组成药物中大多对高血压引发的靶器官损害具有治疗或保护作用。比如，肉桂有扩张血管、促进血液循环、增加冠脉及脑血流量、使血管阻力下降、抗血小板聚集、抗凝血酶等作用；牡丹皮水煎剂有降低血压、抗血小板凝聚作用；泽泻可以利尿、降压、降血糖、降血脂、抗炎和抗动脉粥样硬化等；牛膝煎剂和醇提液有短暂的降压和轻度利尿作用；熟地黄、山茱萸、山药、茯苓等则具有调节免疫、抗氧化等作用[2]。

综上所述，温肾通脉方中的各中药组分既符合老年单纯收缩期高血压出现的各种不适症状的中医辨证施治的组方原则，又符合现代药理研究的成果，能够从多个环节和层面对老年单纯收缩期高血压的病因病机进行干预，产生良好的临床效果。本方组方科学合理，能够成为治疗老年单纯收缩期高血压的理想方剂。

[1]中国老年高血压治疗共识专家委员会．中国老年高血压治疗专家共识［J］.中华老年心脑血管病杂志，2008，10(9):641-649．

[2]Editoiral Board of China Herbal．State Administration of Traditional Chinese Medicine.Chinese Herbal(中华本草)[M].Shanghai：Shanghai Scientiifc and Technical Publishers．1999．