14 d序贯疗法根除幽门螺杆菌阳性十二指肠溃疡的疗效



临床药学

14 d序贯疗法根除幽门螺杆菌阳性十二指肠溃疡的疗效

姜树中, 施娟, 沈晓锋

(江苏省南通市第六人民医院 消化内科, 南通,26000)

关键词:序贯疗法; 幽门螺杆菌; 根除率; 三联疗法

幽门螺杆菌(HP)感染目前已确认与消化性溃疡有密切关系，是消化性溃疡复发的原因之一。流行病学调查[1]表明，中国HP 感染率总体上仍然很高，成人中感染率达到40%～60%。随着对HP耐药菌株的增加，标准的三联疗法根除率在逐年下降，在一些地区已下降到80%以下[2]。本研究比较序贯疗法(10 d组、14 d组)和14 d标准三联疗法根除HP治疗效果，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

2011年3月—2013年10月本院消化科门诊及病房经胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡患者93例，其中男51例，女42例，年龄18～68岁，平均(43.25+8.94)岁，全部病例经胃镜检查确诊，溃疡直径3～20 mm，胃镜检查时同时行胃窦、胃体两处快速尿素酶试验、14C呼气试验、血清HP抗体检测，三项中两项阳性为HP阳性。HP阳性同时A期活动性溃疡纳入研究范围，H、S期溃疡者不纳入研究范围。纳入标准: ① 4周内未使用H2受体阻滞剂及质子泵抑制剂; ② 无糖皮质激素及NSAID、铋剂使用史; ③ 无溃疡严重并发症(梗阻、出血、穿孔)及严重脏器功能损害; ④ 无青霉素过敏史; ⑤ 非妊娠、哺乳期或准备妊娠者。临床表现多以上腹部疼痛、夜间痛、反酸、嗳气、腹胀等消化道不适为主。

1.2　研究方法

将93例患者随机平均分成10 d序贯治疗组(S-10组，31例)、14 d序贯治疗组(S-14组，31例)、14 d标准治疗组(T-14组，31例)。3组间的年龄、性别构成及内镜下检查结果无显著差异(P>0.05)。S-10组：前5 d予以兰索拉唑30 mg(每日2次餐前口服)、阿莫西林1 000 mg(每日2次餐后口服)，后5 d予兰索拉唑30 mg(每日2次餐前口服)、克拉霉素500 mg(每日2次餐后口服)、甲硝唑400 mg(每日2次餐后口服)。S-14组：前7 d予以兰索拉唑30 mg、阿莫西林1 000 mg，后7 d予以兰索拉唑30 mg、克拉霉素500 mg、甲硝唑400 mg(服用方法同10 d序贯组)。标准治疗组T-14组：予以兰索拉唑30 mg、克拉霉素500 mg、甲硝唑400 mg，共14 d，服用方法同S-10组。疗程结束后4周行胃镜复查溃疡愈合情况，同时行胃窦、胃体两处快速尿素酶试验，14C呼气试验检查。

1.3　结果判定

HP根除成功以治疗结束4周后胃窦、胃体两处快速尿素酶试验均阴性及14C呼气试验均阴性，表明根除成功，阳性表明根除治疗失败。疗程结束后复查胃镜，内镜下溃疡愈合情况：溃疡愈合判定标准：痊愈：溃疡和炎症均消失；显效：溃疡消失，周围仍然有炎症水肿存在；有效：溃疡愈合面积缩小50%以上；无效：溃疡面积缩小≤50%。溃疡愈合率=(痊愈+显效)/总例数×100%。

1.4　统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

疗程结束后，S-10组根除27例，根除率87.1%; S-14组根除28例，根除率90.3%；T-14组根除21例，根除率67.7%。S-10组、S-14组根除率显著高于T-14组(P<0.05)，但S-10组与S-14组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。疗程结束后, S-10组溃疡痊愈25例，有效3例，愈合率90.3%；S-14组痊愈26例，有效3例，愈合率93.5%; T-14组痊愈23例，有效4例，愈合率87.1%。3组愈合率无显著差异(P>0.05)。

3讨论

1982年澳大利亚学者Marshall和Warren发现了HP。近30余年来许多学者对其研究，并证明了该细菌与胃炎及消化性溃疡关系密切。HP是胃炎、消化性溃疡疾病的主要病因，在十二指肠球部溃疡中HP检出率高达90%～100%[3]，HP感染是溃疡复发和难治性的一个主要原因，有效根除HP可以促进溃疡愈合，大大减少消化性溃疡的复发。中华医学会消化病分会基于大量循证医学依据和RCT研究，与欧洲的Maastricht IV共识同步先后4次制定了HP感染处理共识，强烈推荐消化性溃疡(无论是否活动和有无并发症史)胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤为HP根除的重要适应证。近10年来由于抗菌药物的不合理使用，细菌耐药率逐年上升等原因，推荐的用于根除治疗的6种抗菌药物中，甲硝唑耐药率达到60%～70%[4]，克拉霉素达到 20%～38%[5]。耐药显著影响根除率，报道标准三联疗法(PPI +克拉霉素+阿莫西林或PPI+克拉霉素+甲硝唑)根除率已低于或远低于80%。标准三联疗法的疗程从7 d延长至10 d或14 d，根除率仅能提高约5%[6]。由于根除率显著下降，多种新的HP根除方案被提出、推广和应用，如延长用药时间、改变用药方式、选用不同抗生素。10 d序贯疗法是由意大利学者Zullo等[7]提出的根除方法，据报道根除率达到90%以上，本研究选取了近年来逐渐被应用的该种治疗方案，同时延长用药时间与传统标准三联疗法治疗，在HP根除率及溃疡愈合方面进行比较。

本研究结果显示，10 d序贯疗法较传统标准三联疗法在HP根除率未显示明显优势，差异亦无统计学意义，这与中国现有的多中心随机对照研究相一致；但14 d序贯根除疗法较传统标准三联疗法具有更高的HP根除率，差异具有统计学意义，14 d序贯组较10 d序贯组在根除率方面差异无统计学意义。在溃疡愈合方面，3组无明显差异，14 d序贯疗法较传统三联疗法取得高根除率的具体机制目前尚不甚明确。初步研究[8]提示，第一阶段诱导期采用阿莫西林不仅本身能够杀灭HP，而且能够减少患者的细菌负荷量，从而增加第二阶段细菌对克拉霉素的敏感性。因此有学者推测阿莫西林可以破坏细菌的细胞壁，从而防止形成克拉霉素泵出通道，这样便于提高第二阶段克拉霉素治疗效果。另延长用药时间可进一步提高HP根除率。

本研究表明，14 d序贯疗法较传统三联疗法具有较高的HP根除率，虽然溃疡愈合与标准三联疗法近似，但HP根除后可进一步降低溃疡的复发，故14 d序贯疗法有可能成为HP根除的标准疗法，可值得临床进一步推广。由于本研究样本量少，可能存在数据的偏倚，对于本疗法的进一步研究有待于大样本、多中心RCT研究。

参考文献

[1]张万岱, 胡伏莲, 萧树东, 等. 中国自然人群幽门螺杆菌感染的流行病学调查[J]. 现代消化及介入诊疗, 2010, 15: 265.

[2]Yan X, Zhou L, Son, Z, et al.Sequential therapy for Helicobacter pylori eradication in adults compared with triple therapy in china: a multiplecenter, Prospective, randomized, controlled trial[J]. Helicobacter, 2011, 16: 87.

[3]Gisbert J P, Pajares J M. Systematic review and meta-analysis: is l-week proton pump inhibitor-based triple thera-py sufficient to heal peptic ulcer[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2005, 21: 795.

[4]Song Z, Zhou L, Wang Y, et al.A study to explore Hp antibiotic resistance and efficacy of eradication therapy in china (multi- center, nation-wide, randomized, control study)[J]. Helicobacter, 2011, 16: 117.

[5]Sun Q J, Liang X, Zheng Q, et al. Resistance of Helicobacter pylori to antibiotics from 2000 to 2009 in Shanghai[J].World J Gastroenterol, 2010, 16: 5118.

[6]Malfertheiner P, Megraud F, O′Morain C A, et al.Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht IV/Florence Consensus Report[J]. Gut, 2012, 61: 646.

[7]Zullo A, Rinaldi V, Winn S, et al. A new highly effective short-term therapy schedule for Helicobacter pylori eradication[J]. Aliment Pharmacol Ther, 2000, 14: 715.

[8]Murakami K, Fujioka T, Okimoto T, et al.Drug combinarions with amoxicillin reduce selection of clarithromycin resistance during Helicobacter pylori eradication therapy[J]. Int J Antimicrob Agents, 2002, 19(1): 67.

收稿日期:2015-05-10

中图分类号:R 573.1

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-113-02

DOI:10.7619/jcmp.201524043