经皮内镜下胃造瘘术在进食障碍患者中的临床应用

林 周

(江苏省无锡市第三人民医院内镜中心胃肠外科，江苏无锡，214008)

脑梗死、脑出血、动脉硬化性脑病、脑外伤昏迷、转移性肿瘤等中枢神经系统的疾患及消化道的一些肿瘤能导致患者进食困难和营养不良［1］，建立胃肠营养途径除鼻饲外，主要有手术法、X线和内镜下经皮穿刺法。Gauderer和 Ponsky在1980 年首次应用 Ponsky － Gauderer［2－3］拉出技术进行经皮内镜造瘘术(PEG)，且有研究显示PEG优于手术和X线下经皮穿刺法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组男32例，女16例，年龄32～80岁，平均年龄(57．90±12．61)岁，其中脑出血、脑梗死23例，动脉硬化性脑病3例，脑外伤昏迷3例，转移性脑瘤3例，鼻咽癌放疗后吞咽障碍5例，晚期食管癌8例，胰头癌致胃十二指肠不全梗阻3例。

1.2 器械

GIF－XQ260型电子胃镜(日本Olympus公司);CH18胃造瘘管(纽迪西亚公司);FG－42NR活检钳(日本Olympus公司)。

1.3 方法

1.3.1 术前准备:一般情况较差者，行静脉营养及抗生素控制感染，查凝血常规、生化常规等检查，如有不正常予以纠正;行腹部CT及B超检查，了解胃前壁情况，禁食禁水6～8 h。术中予吸氧、血氧饱和度、心电图监测。患者术前含服达克罗宁胶浆进行咽部表面麻醉。

1.3.2 手术方法:整个手术过程均在内镜中心床旁进行。患者平卧，经静脉缓慢推注咪达唑仑后让患者进入嗜睡状态，上腹部皮肤常规消毒铺巾，头向左侧偏斜，固定口圈，将胃镜经口进入胃体部，注气使胃腔充分扩张至胃黏膜无褶皱，胃前壁中下部近胃角处，将内镜打开强光反映在腹壁上，用手指确定穿刺点后进行记号笔标记，1%利多卡因局部麻醉后，手术刀做0．5 cm皮肤切口，套管针垂直穿刺进入胃腔，拔除针芯，沿套管插入导丝至胃腔，在胃镜直视下用圈套器将导丝套紧，连同胃镜一并拉出。并将口端导丝与造瘘管尾状环型扩张导管导线结紧，缓慢牵拉腹壁外导丝，将造瘘管经口、咽喉、食管、入胃，拉出腹壁外，使得造瘘管内端的缓冲垫固定胃腔内，外端固定于腹壁上，剪断造瘘管末端，接上“Y”型接头。最初5例在手术过程中在导线拉出胃壁后均再次插入胃镜，观察造瘘管头端是否紧贴胃前壁，并与腹壁紧密接触。锁紧造瘘管，确认后再撤出胃镜。后续的43例手术中由于掌握了相应的操作技巧及提高了熟练程度，均未再次使用胃镜来核实。简化手术流程和减少患者的痛苦和不适。

1.3 术后处理

术后禁食12～24 h，静滴抗生素预防感染3 d，静脉补液，24 h造口无出血和瘘时，可经瘘管喂食。术后主要观察造瘘口有无红肿、出血、感染等，可予碘伏换药，用生理盐水50～100 mL冲洗管腔，如通畅则灌注营养液等。

2 结果

48例患者均在45 min内顺利完成手术，带管时间3月～2年余。所有患者在胃镜下均一次性置管成功，成功率100%，置管时间为(17．1±3．8)min，导管留置时间平均(85．6 ±48．3)d，管饲时间(22．1 ±1．34)h。

1例出现造瘘口周围皮肤红，无发热、疼痛和化脓等，予局部护理硫酸镁湿敷后消失;2例出现瘘口红肿、少量渗液，并有不同程度的发热，考虑造瘘管周围感染，经抗感染、换药、调整外固定器(PEG组件)等处理后治愈。术后并发症发生率6．67%。未发生腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘘等严重并发症。全部患者的营养状况好转，停止静脉营养或拔除鼻饲管。术前有12例合并吸入性肺炎，术后11例很快得到了基本痊愈，但仍有2例患者出现肺部感染，考虑与年老体弱长期卧床、肺部坠积有关。经过l周积极的抗感染、翻身拍背、加强免疫功能调节等处理后好转。复查胸正位片提示炎症基本消退。9例患者食物反流消失。6例患者吞咽功能恢复，拔出造瘘管。有2例患者1．5年后更换造瘘管。胃造瘘管拔除的方法是首先将胃镜送至胃腔后送入异物钳钳夹或圈套器全套造瘘管的蘑菇头，连同胃镜一起退出。禁食3 d，瘘口愈合。

3 讨论

经皮内镜下胃(PEG)造瘘是目前普遍采用的肠外营养的方法，主要有3个基本方法:Ponsky－Gauderer拉出法、Sacks－Vine推入法、Russel插入法。临床上多采用拉出法，在内镜引导下，经皮穿刺放置胃造瘘管，以达到人工胃肠营养和(或)减压的目的，适合危重患者、吞咽进食障碍患者长期肠内营养支持。

自从1980年PEG技术被Gauderer和Ponsky［2－3］首次报道以来，其临床使用变化甚少。由于其创伤小，操作成功率高，疗效可靠，无严重并发症，PEG在临床上得到广泛应用。其适用于各种原因造成的吞咽、进食困难，代替需要长期留置鼻胃管或鼻肠管的肠内营养支持，且可以作为胆汁转流的疗法。各种疾病所致的慢性肠梗阻的胃肠减压［4］。Joshua［5］认为 PEG 也可以作为一种外科手术的过渡方法，与传统的胃肠外科手术造瘘术相比，操作简单、创伤性小、患者容易接受等［6］。本组资料中2例患者由于长期留置鼻饲管，出现上消化道出血胃镜查示胃黏膜糜烂和溃疡。

PEG是有创操作，故会有并发症出现［7］，与选择病例和操作技术等有关［8］。轻微的并发症主要是局部并发症，包括切口皮肤红肿、疼痛、切口感染、血肿、瘘口扩大、瘘管形成，导管移位和堵塞等。严重并发症主要是全身并发症，如误吸、吸入性肺炎、误伤肠系膜上静脉等致的大出血、胃瘘等。本组2例患者出现瘘口周围皮肤红肿、疼痛、发热等不适，予抗感染、换药、加强支持治疗等处理后愈合，1例第1天时出现皮肤红肿，予对症处理后消失。

PEG在胃镜室局麻下完成，禁忌证主要是咽部和食管完全性梗阻、凝血功能障碍、大量腹水、腹膜透析和心肺功能衰竭。PEG切口很小(＜1．0 cm)，减少了手术本身对患者造成的创伤，也减少了因手术引起肠梗阻和肠粘连的发生率。国内外的研究［9－10］均显示PEG的并发症较外科手术胃造瘘的少。本研究中PEG组术后管饲起始时间(22．1±1．34)h。PEG 不受患者高矮、胖瘦影响，切口小，对胃肠道的干扰少，有利患者早日恢复。

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