活动半月板单髁置换术治疗膝单间室骨关节的近期疗效

蒋正宇, 张超, 沈计荣

(1. 江苏省溧阳市人民医院 骨科, 江苏 溧阳, 213300; 2. 江苏省中医院 骨伤科, 江苏 南京, 210029)



活动半月板单髁置换术治疗膝单间室骨关节的近期疗效

蒋正宇1, 张超2, 沈计荣2

(1. 江苏省溧阳市人民医院 骨科, 江苏 溧阳, 213300; 2. 江苏省中医院 骨伤科, 江苏 南京, 210029)

摘要:目的比较活动半月板单髁关节置换术(UKA)及全膝关节置换术(TKA)两种术式治疗膝关节内侧间室骨性关节炎的近期临床疗效。方法随访接受单髁关节置换术和全膝关节置换术的患者各10例(UKA组10膝，TKA组10膝)。所有患者均由同一手术者完成。20例患者均获得了完整的随访，其中UKA组平均随访时间为9.5个月，TKA组平均随访时间为11.3个月。对2组患者手术前后HSS评分、膝关节最大屈曲度、出血量及术后4 d血红蛋白下降量等进行比较。结果UKA组和TKA组均获得满意疗效，2组患者随访中均未发现感染、切口不愈合、假体松动等并发症。2组患者术前HSS评分无明显差异(P>0.05)。2组患者术后HSS评分均较术前明显改善(P<0.05)。与TKA组相比，UKA组出血量较少(P<0.05)，术后血红蛋白下降少(P<0.05)。术后UKA组HSS评分较TKA组高(P<0.05)，UKA组膝关节最大屈曲度较TKA组大(P<0.05)。UKA组患者术后膝关节HSS评分、最大屈曲度均优于TKA组，出血量和血红蛋白下降量均低于TKA组。结论对于膝关节内侧间室骨性关节炎，UKA具有创伤小、出血少、恢复快、功能良好的优点。

关键词:活动半月板; 单髁置换; 全膝置换; 骨关节炎

单髁关节置换术(UKA)指仅对膝关节单侧间室进行表面置换，替代胫骨和股骨受破坏的软骨面，保留了膝关节对侧间室软骨结构和前后交叉韧带，创伤小、术后并发症发生率低，关节功能恢复快。本研究对同一术者在相同条件下对膝关节单间室骨性关节炎的患者行全膝关节置换(TKA)10例和单髁关节置换(UKA)10例进行随访，对比分析其膝关节疼痛和功能的改善情况，术前术后血红蛋白水平的下降情况，综合评价活动半月板膝关节单髁置换的临床优势。

1资料与方法

1.1　一般资料

2012年12月—2013年10月江苏省溧阳市人民医院骨科和江苏省中医院骨伤科采用第3代Oxford活动半月板单髁关节和全膝关节置换治疗膝骨性关节炎患者20例，共20膝，其中单髁关节置换组患者10例，男4例(4膝)，女6例(6膝)，患者年龄53～79岁，平均66.3岁，平均体质量60.8 kg。全膝置换组患者10例，男5例(5膝)，女5例(5膝)，患者年龄58～82岁，平均69.3岁，平均体质量63.4 kg。

1.2　手术适应证

① 前内侧骨性关节炎，主要局限在膝关节内侧间室，外侧间室软骨正常; ② 膝关节活动度>90°，内翻畸形<15°，屈曲挛缩小于15°; ③ ACL和MCL完整; ④ X线片示仅有内侧关节间隙病变，髌股关节良好，未见髌骨脱位。膝关节外翻应力位片示内侧关节间隙能张开，外侧关节间隙未见狭窄。

1.3　手术禁忌证

① 外侧间室软骨退变; ② 感染性关节炎、类风湿性关节炎或强直性脊柱炎; ③ ACL或PCL损伤，侧副韧带不稳; ④ 内外翻畸形>15°，屈曲挛缩>15°; ⑤ 伴有明显髌股关节疼痛，且有2个或3个间室的骨性关节炎症状。

1.4　手术方法

UKA组：手术均由同一组手术医师完成，应用Oxford Ⅲ膝关节单髁系统(Biomet 公司，美国)。患肢置于专用下肢托架上，使髋关节屈曲、小腿自然下垂。采用髌旁内侧切口，长5～8 cm，进入关节囊暴露病变的内侧间室。检查髌股关节、外侧间室、交叉韧带情况，进一步确定手术指征。首先胫骨导向器定位截取胫骨内侧平台，截取深度在胫骨平台磨损最深部位以下2～3 mm，需足以容纳胫骨试模及4 mm厚衬垫。然后在股骨髓内插入定位杆，以定位杆为导向，安装股骨截骨导向器行股骨钻孔；而后安装股骨截骨模块，截除股骨后髁。再依照伸屈间隙相等原则在碾磨栓引导下磨除股骨内髁远端，安装试模复位、检查截骨后关节活动度及稳定性。调和骨水泥安装胫骨假体，待骨水泥完全硬化再安装股骨假体，最后将衬垫压入内髁假体间隙。屈曲 30～45°位缝合切口。

TKA组：所有病例均采用髌旁内侧入路，采用等量截骨并适当松解软组织恢复力线。髌骨均做置换。对于假体使用，严格按照标准进行，假体各组件均行骨水泥固定。TKA组选用美国精技公司后稳定型假体。

术后48 h拔除引流管，静脉使用抗生素术前1 h和术后3 d，术后第1天开始股四头肌主动收缩训练，第2天可做完全下地负重行走，一般1周之内可以恢复正常行走。

1.5　评价方法

对2组患者的术中出血量和术后引流量，术前和术后第4天血红蛋白水平做出统计，并采用纽约特种外科医院膝关节评分(HSS评分)对2组患者术前、术后8～12个月的关节功能和关节活动度进行评价。

1.6　统计学方法

所有患者术前术后的评分数据结果用SPSS 16.0统计软件进行统计分析。对2组患者术前术后关节最大屈曲度和HSS评分进行配对t检验，以及2组间术前、术后的HSS评分、膝关节屈曲度、出血量(术中及术后24 h引流量)、血红蛋白下降水平进行独立样本t检验。

2结果

2.1　一般评估

本次纳入研究的20例患者得到全部随访，随访时间8～12个月，UKA组平均随访时间为9.5个月，TKA组平均随访时间为11.3个月。所有患者术后切口均Ⅰ期愈合，均未出现切口感染，至末次随访时所有患者均未出现深静脉血栓、感染、髌骨关节疼痛或假体松动等情况。UKA组和TKA组患者术前HSS评分分别为(56.10±2.807)和(55.70±2.751), 差异无统计学意义(P>0.05); 术后HSS评分分别为(83.20±4.290)和(72.60±5.854), 均较术前明显改善(P<0.05), 且TKA组显著低于UKA组(P<0.05)。与TKA组(365.00±74.722) mL出血量相比，UKA组(117.50±40.637) mL出血量明显较少(P<0.05)，术后血红蛋白下降少(P<0.05)。UKA组和TKA组术前膝关节最大屈曲度分别为(92.50±6.346)和(89.50±6.852)，差异无统计学意义(P>0.05)。术后UKA组膝关节最大屈曲度为(112.00±5.869)，明显高于TKA组的(95.00±7.071), 差异有统计学意义(P<0.05)。TKA组术后4 d的血红蛋白下降量为(28.90±13.642) g/L, 明显高于UKA组的(16.00±9.055) g/L, 差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

本次研究表明，单髁置换组和全膝置换组患者通过UKA和TKA手术均能取得良好的效果，术后HSS评分及膝关节屈曲度都能得到明显提高，且UKA组患者在术后近期HSS评分、膝关节屈曲度、出血量、血红蛋白下降水平方面均优于TKA组患者，取得较好的临床疗效，更证明了活动半月板单髁置换术微创的优势。

和所有新兴的手术技术一样，单髁置换的早期报道[1]效果不佳，失败率大于30%，甚至一段时间之内对单髁置换术弃而不用。近年来随着假体材料工艺、手术技术的提高和微创观念的加深，膝关节单髁置换的效果明显增加，单髁置换术患者的假体生存率和全膝关节置换假体生存率几乎无差别。Oxford单髁系统具有一个聚乙烯垫片，可以自由移动，完全可以发挥半月板的功能。其活动的半月板衬垫减少了胫骨侧的摩擦剪切应力，增加了聚乙烯衬垫的耐磨性。Oxford单髁假体现已发展到第3代，已经成为比较普及的且疗效相对较好的单髁关节之一。2013年Foran等专家报道[2]衬垫固定型膝关节单髁置换假体随访15年和20年，假体生存率分别为93%和90%。国外学者[3]统计1 000例Oxford单髁假体，随访至翻修，10年生存率为99.8%。牛津大学的Murray等[4]使用第3代Oxford单髁关节系统进行微创手术，统计了6 000个单髁置换病例，随访10年，假体生存率高达95%，临床实践证明，Oxford单髁假体取得了良好的临床疗效，相比其他关节能取得更好的疗效和更长的假体生存率。

力线的纠正是膝关节置换最主要的目的，能否保持良好的下肢力线是人工膝关节置换术疗效的关键。全膝关节置换术中需矫正膝关节内外翻畸形，使下肢胫股角达到7°外翻。这一对位对线原则不能应用于单髁置换术，如果畸形过于严重，需要进行大幅度松解松解矫正时，这时是不适合行单髁置换术的，若松解彻底则对侧间室退变加速，若松解不够，内外翻畸形仍然较重，则加重了置换侧的假体磨损率，降低了假体寿命。Arun B等[5]通过研究109例牛津膝单髁置换后发现，只要清除股骨和胫骨内侧骨赘，内翻畸形基本可以得到纠正，不需要松解内侧副韧带，术后依然还有轻度的膝内翻畸形。Oxford单髁假体具有活动的半月板构造，因此手术过程中应严格注意无需松解软组织，直接依靠聚乙烯的厚度和截骨量就可以达到矫正内翻畸形的目的。

国外学者[6]认为单髁置换术中轻度矫正不足对延缓正常间室的软骨退变非常有利的，是手术的对线原则。关节对线不仅影响正常间室的磨损，而且影响已经置换的聚乙烯衬垫的磨损。Hernigou等[7]研究发现在牛津膝单髁置换术中，若内侧软组织松解过度，矫正过度致严重外翻畸形同时也增加了对侧正常间室的风险性；若内侧松解不够，或术前患者内翻畸形度数过大，通过截骨后内翻畸形仍然过大，势必会加重胫骨假体聚乙烯衬垫的磨损，降低了单髁假体的生存率，最适合的对线是双下肢全长片上下肢机械力线通过内侧平台的外1/3部分。Perkins等[8]统计40例内侧单髁置换术后患者，随访6年测量下肢力线，发现术后力线超过内翻2°或外翻6°范围时，假体生存率显著降低，翻修率比内翻2°外翻6°之内的患者增加了7倍，并且发现术后内翻1.5°效果最好，随访中膝关节评分及功能均良好。

国内外学者也曾报道单髁置换术具有损伤小、手术时间短，失血量少，费用低，并发症少、功能恢复快等优点。刘志宏等[9]对单髁置换术后膝关节在平地行走用三维步态分析法进行分析，分别比较患膝单髁置换后、对侧病变膝关节和健康膝关节之间运动功能状态，结果发现单髁置换术后膝关节在运动学上功能状态优于对侧未手术的病变膝关节，与对照组健康膝关节的运功状态相同。Hopper等[10]统计了单髁置换和全膝置换

的病例，研究2组患者术后生活质量和活动量的情况，结果发现单髁置换组的患者术后生活质量更高，术后96.7%的单髁置换患者能参加体育活动，而只有63.6%的全膝置换患者能参加体育活动。

参考文献

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[4]Murray D W, Marks B E, Kontochristos L,et al.The oxford unicompartmental knee replacement: long term results[J/CD]. 中华关节外科杂志: 电子版, 2013, 7: 540.

[5]Arun B, Postoperative limb alignment and its determinants after minimally invasive oxford medial unicompartmental knee arthroplasty[J]. The journal of Arthroplasty, 2011, 26(6): 919.

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[9]刘志宏, 何川, 冯建民, 等. 单髁膝关节置换术后膝关节三维运动学特性研究[J]. 中华关节外科杂志: 电子版, 2013, 7, 438.

[10]Hopper G P, Leach W J. Participation in sporting activities following knee replacement: total versus unicompartmental[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2008,16(10): 973.

Recent efficacy of mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty in the treatment of patients with isolated compartmental knee osteoarthritis

JIANG Zhengyu1, ZHANG Chao2, SHEN Jirong2

(1.DepartmentofOrthopedics,LiyangPeople′sHospital,Liyang,Jiangsu, 213300; 2.DepartmentofOrthopedics,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChinese

Medicine,Nanjing,Jiangsu, 213300)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the recent efficacy of mobile-bearing unicompartmental knee arthroplasty (UKA) and total knee arthroplasty (TKA) in the treatment of patients with isolated compartmental knee osteoarthritis.MethodsThe 10 patients (10 knees) in UKA group were treated with UKA, while the 10 patients (10 knees) in TKA group were treated with TKA.The operation was conducted by the same operator in both groups.All the patients were followed up, and average length of follow-up in UKA group was 9.5 months, and that in TKA group was 11.3 months.The HSS score, the knee maximum flextion, blood loss and the decreased levels of postoperative hemoglobin were compared between two groups.ResultsBoth groups achieved satisfactory clinical outcomes.There were no complications such as infection, delayed healing of incision and component loosening.Pre-operative HSS score showed no significant difference in two group (P>0.05).Post-operative HSS score improved significantly in both groups(P<0.05).Compared with the TKA group, UKA group had less blood loss(P<0.05) and less decreased level of postoperative hemoglobin(P<0.05).The post-operative HSS score of UKA group was significantly higher than that of TKA group (P<0.05), so as the maximum flextion of knee (P<0.05).ConclusionFor the patients with isolated compartmental osteoarthritis, UKA is a minimal invasive surgery with advantages of less blood loss, faster recovery and well-function.

KEYWORDS:mobile-bearing; unicompartmental knee arthroplasty; total knee arthroplasty; osteoarthritis

通信作者:沈计荣, E-mail: joint66118@sina.com

收稿日期:2015-09-21

中图分类号:R 683

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-032-03

DOI:10.7619/jcmp.201524010