个案管理对老年胃肠道手术患者术后康复的影响

刘丽娟LIU Li-juan 陈杨芳CHEN Yang-fang 朱冬梅ZHU Dong-mei

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个案管理（Case Management，CM）作为一个创新性战略建议和特异性服务理念，是指一个人或一个小团队通过复杂的过程提供最有效、最易接受的指导方式以满足客户的健康和服务需求，包括评估、规划、实施、评价、互动，其重点在高风险和高成本的群体，已广泛应用于老年护理、残障护理、心理健康和卫生保健，尤其是具有多种复杂需求的老年人[1-2]。个案管理有利于改善病人的生活质量、减少住院天数、优化自我保健、提高患者和专业人士满意度[3]。本研究旨在探讨个案管理在老年胃肠道手术患者术后康复的应用效果，以期构建适合老年术后患者康复指导的有效途径。

对象与方法

1.研究对象。经医院伦理委员会审核批准，以整群抽样法选择我院2012年7月至2014年6月老年胃肠道手术的患者为研究对象。纳入标准：年龄≥60岁；患有胃肠道疾病已行外科手术治疗者；术前无下肢静脉血栓、无压疮、无严重感染、无严重营养不良等情况；无腹部手术史且无严重的脏器功能障碍者；知情同意，有一定的沟通和理解能力者。经筛查，共纳入120名研究对象，两组患者麻醉方式均为全身麻醉，其中对照组60名，男性42名，年龄为60～80岁（67.40±6.24），择期手术46例，肿瘤切除术15例，腹腔镜42例，术后镇痛56例，术后留置胃管2例，术后留置引流管1例；实验组60名，男性37名，年龄为61～81岁（68.24±5.79），择期手术45例，肿瘤切除术18例，腹腔镜37例，术后镇痛52例，术后留置胃管2例，术后留置引流管2例。两组患者在一般人口学资料、疾病相关情况等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.个案管理方法。两组患者均以快速康复外科技术（Fast Track Surgery，FTS )为指导进行术后常规护理，包括优化控制疼痛、口腔喂养和早期下床活动等策略[4]，实验组在对照组基础上施以个案管理。

2.1 建立跨学科协调和实践的个案管理团队。团队成员包括专科医师、专科护师、麻醉师、心理医师、康复师、营养师、医务社会工作者等，其主要职责为评价和满足患者的需求。术前采用半结构式深入访谈的方法全面评估患者及家属的健康服务需求和资源，了解其疾病康复的自我管理潜力和支持系统，如疼痛自我管理需求、营养支持系统、家庭支持结构等，明确问题、问题产生的原因、曾经做过的努力，经过合作伙伴关系的建立后根据他或她的角度设定目标。同时通过视频、健康手册、面对面沟通等方式宣传术后康复要点和配合注意事项，以充分理解治疗方案为前提共同策划和建立以患者为中心的个性化术后护理服务计划。如果有必要可以申请多学科讨论，组织专家介入，为每一位患者提供连续性的医护计划。

2.2 术日患者麻醉清醒后，即按快速康复外科术后护理。团队成员全面评估患者身体状况，了解其身体和心理感受，确定每个时间点的问题、问题解决的程度、最终目标等，如疼痛的程度、肛门排气情况、进食情况等，协助其建立清晰的认识。一般根据“先易后难”的原则逐步开展，有针对性的、有步骤的、有个性的为患者提供预防、保健、康复、咨询、心理等多方位支持，注重人的行为改变的规律，从最基础的生理需要、安全需要，最终达到自我实现的需要。

2.3 用实施影响分析进行评价。以参与式评价为主，其关键性问题包括“什么已经实现了，为什么？”、“挑战障碍和便利条件是什么？”、“如何解释成功或者失败？”等[5]。管理者应持续评估患者有无术后并发症以及持续观察术后康复程度，如患者早日下床活动依从性差时，团队各成员需要追踪分析影响因素，是术后伤口疼痛、术后疲劳、直立不耐受，还是心理、社会、护理或家庭因素制约着患者早日下床活动[6]，并且立即切入主题目标采取焦点解决的方式，可以使用自控止痛泵或者心理疏导、同伴支持教育、家庭支持等技术，循环渐进的达到目标。值得注意的是，整个过程应该以保护生命为原则，是滚动循环式干预，评估、计划、实施、评价、互动每个步骤不应该是孤立存在的，而应该相互交叉。

3.评价指标。（1）术后康复指标：24小时内下床人数、首次下床时间、首次下床距离、首次肛门排气时间、首次排便恢复时间、术后住院时间、并发症发生率。（2）医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD）[7]：该量表包括焦虑亚量表和抑郁亚量表共14个条目，采用4级评分法。诊断焦虑时所有单号项目评分叠加，HAD≥8分者为阳性，即存在焦虑。

4.统计学处理。应用SPSS12.0统计软件对所有数据进行处理，采用χ2检验和t检验。检验水准为α=0.05。

结果与分析

1.两组患者术后康复指标比较。实验组患者术后24小时内下床人数、首次下床时间和距离、首次肛门排气时间、首次排便恢复时间、术后住院时间均优于对照组患者，两者的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者术后康复指标比较

2.两组患者焦虑发生率比较。实验组患者术后12h、24h、72h焦虑发生率均低于对照组患者，两者的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者焦虑发生率比较（例数）

讨论

本研究结果显示个案管理有助于老年胃肠道手术患者术后康复，减少住院时间和焦虑的发生，具有降低二次医疗成本的潜力。老年患者由于身体储备和代偿能力较差，对手术创伤的生理应激和心理应激较强，胃肠道术后恢复较慢，加之对疾病认知不足、自我负担过重、极易敏感等因素的影响，既无法改变疾病现状，又对自己缺乏足够的信心，必然导致术后康复依从性差。

1.个案管理重视患者的选择。个案管理者充分评估患者的生理、心理、经济、疾病认知、支持水平、自我效能等情况，坚持“以病人为中心”的原则明确行为改变的目标，综合分析包括疼痛、情绪、负担、照护等现状，并结合患者的实际需求和现有资源制定个性化护理计划，针对性地解决其最真实、最迫切需要解决问题。同时，为了满足患者的需求，需要尊重患者希望看到一个熟悉的医师或者护士、接受“专业化”关怀等意愿[8]，以达到真正的协同和互动。

2.个案管理改进护理理念。假设家庭的动力和组织关系与个人问题是密切相关的，而且通过家庭动力和组织方式的改变是可以解决个人和家庭问题的[9]。个案管理成员能及时获得患者和家属的主观感受，更接近患者的真实需求，并随时挖掘其潜能和强调最大限度地利用可利用的资源，增加家庭的客观支持，整个过程既是互动，又是监督、促进的过程。因此在构建相互依存的支持网络的同时，强化自我功能和应对能力，在一定程度上减弱患者的负性情绪，提高患者康复依从性，改善了术后康复质量。随着疾病认知的提高，患者相信自己有能力的同时，更愿意采取积极的措施应对，以期在未来的实践中达到预期效果，提高自我管理水平，在一定时期内焦虑水平减低。

3.个案管理时刻关注整个护理过程，以患者为中心、以任务为中心，强调正性和积极指引。护理时尽可能考虑患者所面临的处境，术后即建立积极表达和充分信任的关系模式，借助口头语言和身体语言让患者感受到来自专业人士的理解和接纳，减轻患者的紧张不安和焦虑恐惧。同时个案管理者借助自己的专业知识和护理经验向患者提供必要的知识和技巧，将认知和行为有效结合，采用综合的、个性的、针对性的措施开展工作，既有认知改造，又有情绪转变和行为训练，对患者积极的表现给予肯定和鼓励，认为每个人完成自己的一部分而且做得很好[10]，对于那些限制康复依从性的非理性想法和观念应及时制止。

结语

老年患者术后的护理服务需求非常复杂，而且在不断地变化，如何应用创新的方法为其提供综合护理成为一个难题。个案管理是从识别需要到强化需要的管理过程，强调管理者在帮助和服务过程中能保证给予服务对象合适的支持和持续的服务，以及确保资源利用的及时性和有效性，通过服务资源和服务建议的宣传、通讯、教育来实现客户的健康需求和自主性[11]，最终达到双方的最佳受益。本研究结果认为个案管理能有效促进老年腹部手术患者术后早日康复，减少住院治疗时间，但是患者出院并不等同于医疗关系的终结，如何应对老年人复杂健康需求的发展，并且有效提高术后患者社区生活质量，构建助于理解和促进个案管理的模型是延续护理中另一个挑战。

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2 Verkade P-J,Meijel B,Brink C,et al.Delphi-research exploring essential components and preconditions for case management in people with dementia[J].BMC Geriatr，2010,10：54-64

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4 Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery.BMJ，2001,322：473-476

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6 刘林，许勤，陈丽.腹部外科手术后患者早期下床活动的研究进展[J].中华护理杂志，2013,48(4)：368-370

7 叶维菲，徐俊冕.“综合性医院焦虑抑郁量表”在综合性医院病人中的应用与评价.中国行为医学杂志，1993,22(3)：17-19

8 Roland M,Lewis R,Steventon A,et al.Case management for at-risk elderly patients in the English integrated care pilots： observational study of staff and patient experience and secondary care utilisation[J].Int J Integr Care，2012,12：130-142

9 Nichols,M.P,Schwartz,et al& 林丹华.(2005).家庭治疗基础(第二版).北京：中国轻工业出版社

10 Gustafsson M，Kristensson J,Holst G,et al.Case managers for older persons with multi-morbidity and their everyday work-a focused ethnography[J].BMC Health Serv Res，2013,13：496-509

11 Annicka G M van der Plas, Bregje D Onwuteaka-Philipsen, Marlies van de Watering, et al.What is case management in palliative care?An expert panel study[J].BMC Health Serv Res，2012,12：163-170