改革背景下公立医院绩效考核的成效与困境

□王合森WANG He-sen

随着我国新一轮医药、卫生体制改革的逐步深入，十八届三中全会提出建立符合医疗行业特点的薪酬制度的总要求，作为建立高效规范的医药卫生机构运行机制的重要内容之一，综合绩效考核已成为我国公立医院改革进程中的重大理论和实践问题而被各方关注。本文针对公立医院综合绩效考核的现状，取得的成绩进行分析，对在公立医院改革和建立现代医院管理制度进展缓慢背景下所遭遇的困境问题进行探讨，以期提高绩效考核工作的效率和质量。

医院作为医疗行业的主体，经营管理的好坏，直接影响到医疗和服务水平，要实现医院的可持续健康发展，必须探索和实施符合时代要求、具有各自特点的医院目标考核体系，并在医疗实践中不断改进和完善，达到规范管理、增强经营活力、降低经营成本、提高经营效益、提升服务水平的目标，通过绩效考核，充分调动全体员工的工作积极性，提高医疗服务质量，减轻病人负担，提高社会效益。

绩效的内涵非常丰富，不同时期，不同学科领域和学派对绩效的认识不完全一致，甚至于绩效的测量结果，即使在同一机构的同一阶段，由于考核的方法和角度不同，也很可能会不一样。现代医院绩效评价是复杂性强和涉及面广的工作，其实施的影响力不仅体现在操作和落实的各个环节，而且最终影响到医疗服务行为方式和理念的各个方面。同时，由于医院具有经营目标的多样性和医疗服务的复杂性，以及医院间规模、类型、经营特色、组织机构和人员素质等内在因素的差异性，现代医院不可能有一种通用的医疗绩效考核方法，必须体现出医院自身特色[1]。综合分析我院和其它医院绩效考核，取得了一定成绩，但在公立医院改革背景下，也存在许多亟待解决的问题。

医院绩效考核的基本做法

坚持按生产要素分配和按劳分配相结合，坚持效率优先，优劳优得，合理体现分配档次和兼顾公平的原则，坚持以质量为基础，以数量为依据，体现奖优罚劣、奖勤罚懒的原则，达到提高医疗服务质量，控制医疗成本，减轻病人负担，提高医院效益，促进医院可持续发展的目的[2,3]。

1.分类设置考核单元。将医院各科划分为三类考核单元。一类考核单元为临床科室，以收支结余、工作效率和效益考核为主；二类考核单元为医技科室，以收支结余、工作效率和效益考核为主；三类考核单元为行政后勤等管理类科室，以年度责任制台账完成情况及院科合约考核为主。

2.工作量目标。工作量主要是指门诊诊疗人次、出院人次、手术人次、床日数、CD型（疑难重症病人）病例数等。以各科室各项业务实际工作量乘以对应工作量标准，综合考虑科室工作量潜力，确定年度工作量目标。

3.可控成本监控指标。以每万元分解收入可控成本与去年同期对比。

4.医疗质量控制目标。各职能管理部门对科室进行质量检查和监督，包括药占比、抗菌药物占药品比例、医疗文书合格率、传染病管理、院感管理、医疗安全指标等。

5.服务质量指标。由顾客满意度、内部员工满意度、行风投诉、计划生育完成情况、生产安全等组成。

6.员工个人学习成长指标。包括发表论文、科研课题、继续教育项目、外出进修学习、本科生研究生带教等任务完成比例。

7.绩效考核方法。医院综合目标管理考核实行分级分类管理，并分为平时考核、季度考核、年终考核。各核算科室的季度考核主要内容为工作量指标、可控成本监控指标、医疗质量控制目标等，由医院职能管理部门具体执行，年度考核为综合目标责任制的全面考核，由院部组织，考核结果与年度岗位绩效挂钩。

绩效工资实行院科二级分配，各岗位员工分配情况由各科自行确定，要遵循分配方案合理，人员思想统一、反复协商的原则，严禁平均分配。各核算单元实行定岗、定编、定员，无特殊情况核算周期内增人不增资，减人不减资。

实行绩效考核的主要成果

1.提高了医疗质量。绩效考核方案紧紧围绕“质量、安全”的目标，具有明确的导向性，明确医疗质量的控制目标，强化缺陷控制，增强了医护人员的质量意识，同时促使医务人员积极开展新技术新项目，增强医院可持续发展的动力和后劲；认真落实各项医疗核心制度，如围手术管理，危重病人抢救管理等，强化过程监督和管理，树立质量及安全的意识。通过考核的实施，各项质量目标水平明显提升，全院因质量产生的严重医疗安全和投诉事件明显下降，在全市医疗服务质量整体评估中取得了好成绩。

2.减轻了患者负担，提高了患者满意度。通过加大药品比例控制，抗菌药物专项整治，处方点评，人均诊疗费用等在考核中的作用，大力推广临床使用效果好、治疗过程相对简单、费用比较低廉的适宜性技术，遏制通过重复检查、开大处方、多开贵重药等方式增加科室收入的不良行为，医院药品收入占总收入比例、抗菌药物使用比例均明显下降，患者人均诊疗费用维持在合理水平，相对减轻了病人的经济负担，提高了患者满意度水平。

3.控制了医疗成本，提高了医院效益。通过严格考核，促使医务人员严格控制一次性卫生材料的使用，自觉选择性价比较高的高值卫生材料，并在细节上节省每一分成本支出，如打印机耗材的重复使用、打印纸双面使用、电子化办公；并将水、电、洗涤等动态消耗纳入支出成本，杜绝浪费。通过以上措施，既控制了医院运营成本，又注重医院公益性质，树立医院运营“效益中心”和“成本中心”的双中心理念，才能在节约经济成本的同时，保证医院的社会效益和经济效益同时获得提升。

绩效考核面临的困境以及对策

1.规范的岗位管理是绩效考核的前提。人力资源是绩效考核中第一要素、核心要素。香港公立医院人力成本支出占整个支出的比例是80%左右。实施高效、规范的岗位管理是绩效考核的前提和主要支撑，换句话说，没有合格的岗位管理，就不能实施有效的绩效管理。实施岗位管理一是必须针对医院每个具体的岗位进行系统的研究，制定工作内容和工作规范，最后制定出岗位说明书；二是医院从整体上对岗位进行设置，即确定应设置多少岗位及每个岗位所需的人员数量，也就是三定：定岗、定编、定员。然而现在存在的问题是相同类型和级别的公立医院，其设置的岗位科室不一致，经常出现因人设岗，导致单位冗员；其次，行政部门或行业没有针对医院每个岗位所需不同层次、不同类别人员的编制数量的指导性标准，导致不同医院内相类似的岗位所配备的相同层次和类别的人员数量并不一致，甚至连基本一致也达不到，有的能相差几倍，直接后果就是部分考核单元人浮于事、效益低下、内耗丛生。产生此类问题的根本原因，正是公立医院改革的基本要求，即实现公立医院用人自主权，实行按需设岗、竞聘上岗、按岗聘用等改革措施（摘自国家《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》）没有执行或没有认真执行。总而言之，绩效考核的前提是：必须科学地确定考核单元所需不同层次、不同类别人员的数量和质量，要打破部门利益的不合理诉求，从全院一盘棋思想出发，参照本地区本行业人力资源的结构，各专业的人员稀缺度，做出合理的配置。

2.落实以岗位类别为主的绩效差异理念，缓解看病难。国内很多公立医院实行的绩效考核，之所以没有充分调动各级人员的积极性，根源之一是没有充分考虑各类不同岗位的差别，没有充分按照此种差别进行绩效考核，导致不同科室之间存在结构性的大锅饭和平均主义，临床一线科室、辅助二线科室、后勤支持三线科室没有拉开适宜的待遇档次，没有体现医疗行业内在规律。民营医院、外资医院为什么较少存在绩效考核引发的管理问题，其核心正是充分考虑以上差别，并在考核过程中予以充分体现。比如美国梅奥诊所的一般医师的平均收入是一般护士平均收入的八倍左右，香港的医师与护士平均收入之比是3倍左右，国内某省级医院医师与护士的绩效平均收入之比是2.1倍左右，大部分医院，尤其是基层公立医院的医师与护士平均收入连一倍都达不到，差别很小。不同部门的医护人员的收入也难以体现差别，甚至出现医技辅助岗位的待遇比临床医师还高，临床医师的执业吸引力急剧下降，这也是造成全国儿科医师缺口二十多万的主要原因之一。如何正视及正确解决这个问题？必须建立规范的公立医院运行机制，推行岗位管理制度，实行以服务质量和岗位工作量为主的综合绩效考核制度（摘自《中共中央关于深化医药卫生基本制改革的意见》）。医疗机构应根据不同的业务内容、技术水平、风险程度、劳动强度等制定不同的考核内容与分配体系，建立重技术、重实效、重贡献的奖励分配机制（卫生部［2004］130号文件）。医院分配要向关键岗位和优秀人才倾斜，要逐步拉开关键岗位和一般岗位，优秀人才与普通员工的收入差距，加大分配激励作用（卫生部［2002］325号文件）。在实践中，必须充分考虑医师与护士、临床与医技岗位、手术科室与非手术科室、门诊科室与住院部科室、医疗业务部门与行政后勤部门、关键岗位与一般岗位的差别，制定倾向性明显的分配方案，逐步拉开分配差距，但是原则上各类岗位的绝对基数要保持逐步增长，向民营医院、外资医院看齐，遵循分配的内在规律，才能吸引优秀人才进入并长期服务于医疗卫生行业，才不至于进一步加大关键医疗行业从业人员的需求缺口，才能在与非公立医院人才竞争中处于攻势，才能进一步缓解看病难，才不会进一步加剧医学院毕业生不愿意到医院或不愿意到基层医院的趋势。

3.优化绩效考核指标组成。绩效考核指标的统计分析，关系到考核结果和工资兑现，关系到员工的积极性和病人的利益，如果经济指标过量了，客观上加大了患者和政府的经济负担，与医改的目标相违背，如果激励不足，绩效待遇没有合理拉开档次，大家对绩效待遇不在乎。要建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以服务质量，岗位工作量和员工满意度为核心的内部分配机制（摘自《中共中央关于深化医药卫生基本制改革的意见》）。目前实行的绩效考核指标重点关注的是岗位工作量指标，成本控制目标（全成本或准成本性质的收支结余）所占权重比较大，部分兼顾了评价医疗质量目标，但所占权重极低，而针对服务对象满意度、医院公益性的考核则甚少涉及，此种情况偏离了公立医院改革的基本目标。美国梅奥诊所的绩效考核主要是三个方面：第一是技术专长、技能水平；第二是专业知识水平；第三是工作态度，采用360度考核法。因为国情不同，要在政策指导下，根据医院内部实际情况，科学设置考核指标，要特别注意两点：一是突出关键性指标，应当将服务质量、工作量、满意度全面考核，并将其作为关键绩效指标；二是要做到定性指标和定量指标相结合，灵活运用多种绩效考核方法，如关键指标法、等级评价法、360度考核法，尤其要注意多运用定性或半定量考核，以取得全面信息并使结果趋于客观。虽然做不到梅奥诊所的考核方式，但必须在将来的绩效考核实践中，加大服务质量、服务对象满意度、医院公益性等指标所占权重，以达到或接近百分之五十的权重为目标。

4.绩效考核结果的使用。医院绩效管理主要包括绩效计划、绩效实施、绩效评价与反馈、绩效改进等。医院绩效考核是对被考核对象过往一定时间内医疗工作表现和工作成果给予的评价和评判，是医院绩效管理的一个重要环节。反过来，绩效评价指标的选择、统计、分析，涉及医院管理部门和临床各科室工作全过程的监督和管理，是医院各部门协调运作和提升其医疗服务执行力的有效途径，对落实医院发展战略、促进医院人事变动、员工职业规划和培训、成本核算、质量管理、薪酬制度等管理工作的深入拓展及医院内部医疗资源的合理配置、不断提高医院管理效率等方面均有重要意义。在实际运作中，绝大多数单位对绩效考核结果的使用存在单一、片面、狭隘的现象，普遍仅仅理解为奖金发放、薪酬调整的依据，而忽略了绩效考核结果在人事管理、人事变动、员工的学习培训、职业生涯规划中的重要作用，众所周知，职业生涯规划方面的激励是现代医院管理的重要方向之一，而仅仅停留在经济激励方面，则不可避免地会出现激励的边际效应递减的负面效果。这是摆在医院绩效工作决策者和执行者面前的一道难题。

5.补偿机制落实不到位。绩效管理与考核面临的基本卫生体制改革要求，即破除“以药补医”机制，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，逐步提高人员经费支出占业务支出的比例（摘自《中共中央关于深化医药卫生基本制改革的意见》），其中药品加成收入已经取消（深圳），但服务收费的调整提高还没有实施，过往以至现在较长时间政府对医院的投入比例处于下降的趋势，而且存在投入结构扭曲的情况，以固定资产投入为主，人员事业经费投入比例过低，对医方的经济补偿机制不合理，而这恰是公立医院各项改革措施中的首要的前置条件。按照医改的路径，稳妥推进补偿机制改革的进程，增加政府对卫生行业的投入，提高医疗技术服务价格，提高人员经费支出占业务支出的比例，以达到70%为远期目标。相信在新医改的推动下，绩效考核的推行，必然对医院的补偿机制和员工收入产生重大影响，反过来，政府对公立医疗机构的补偿机制的建立及落实到位，才能使绩效考核真正回归到以考核公益性质和运行效率为重点，以服务质量及岗位工作量为主要考核内容的综合绩效考核的正确道路上来。

1 潘传德.现代医院医疗绩效评价应注意的几个问题[J].中华医院管理杂志，2013,29(2):124-126

2 余岚.医院绩效工资改革的实践与探索[J].中华现代医院管理杂志，2012,10(6):56-57

3 马春峰，孙红梅，张晓友.改进目标考核体系全面提升医院管理绩效[J].中华现代医院管理杂志，2012,10(1):31-32