用药错误原因与防范对策探讨

□王桂英WANG Gui-ying

医院药房作为向患者提供用药服务的部门, 肩负着监督、指导患者安全、有效、合理用药的责任；它是药师和患者及家属进行有效交流沟通的主要场所，其服务质量好坏直接影响医疗质量和医院形象。患者用药安全是现代医院管理中的重要内容之一，重视患者安全是社会文明在医疗卫生领域的体现，表达医院和医务工作者对患者生命权利的尊重。更是医务人员的职责和义务，也是衡量医学发展的重要标志之一。

2011年1月卫生部、国家中医药管理局和总后勤部卫生部联合发布的《医疗机构药事管理规定》中将用药错误(medication error，ME)定义为:合格药品在临床使用全过程中出现的、任何可以防范的用药不当[1]。从定义可知用药错误在药物治疗过程的任何一个环节都有可能发生,却是可以防范的。它既是医疗技术问题，又是医院管理问题，是多个学科的、复杂的研究课题。目前，世界上没有一个国家和组织可以做到完全避免用药错误。用药错误已经成为一个普遍存在、并且影响和威胁到患者安全的重要问题[2]。因此，建立一个行之有效的安全用药管理系统，避免或减少用药错误的发生，是摆在我们医药工作者面前的一个极为重要的课题。

用药错误的分类

1.按照发生用药错误的相关人员来分类。可分为医师失误、药师失误、收费失误、护士失误等。本文主要讨论与药房管理工作相关的前二类。

医师失误一般表现为：（1）电子处方打错病案号码如患者号码11245112错打11245122；或A患者的病案号码错打成B患者的号码。（2）开错药名：如诺和锐30特充开成诺和锐特充；安博维错开成安博诺等。（3）开错用法： 如克拉霉素缓释片1#qd错开成1#tid.（4）处方有配伍禁忌： 如糠尿病者用十味活血丸；阿莫西林克拉维酸钾用5%葡萄糖作溶媒；胺碘酮用0.9%氯化钠作稀释液。（5）开错剂量：如儿童用阿奇霉素片0.125/粒错开成人用0.5/粒。（6）还有诊断与用药不符；用法与剂型不符等。

药师失误涉及以下情况：（1）药师拿错药：外包装相似的药品易出错，如某厂生产的罗红霉素与美洛昔康；商名相近的药品，若为同类药品更易错如抗高血压药安博维和安博诺，鲁南贝特与鲁南欣康；一品二规、一品多规更易出错，如阿奇霉素0.125g和0.5g，氨甲环酸0.5g和1g等；同种药品不同剂型、厂家的药品也易出错。（2）药师药品数量多发或少发或漏发。（3）药师药品发错患者，A患者药发给了B患者。（4）药师贴错用法标签；药师未把审方关，把医生差错、收费错误处方照常发出。

2.按照用药阶段分类。在美国医院药师协会制定的预防用药错误指南[3]中，对“错误用药”有一个12项的分类：（1)处方差错。药物选择错误，包括适应证、禁忌症、已知的不良反应、现有的药物治疗等；药物的相互作用以及药物的剂型、剂量、给药途径、用药速率、用药频率、用药顺序、用法。（2)遗漏给药。（3)错误的给药时间。未按规定的时间或间隔给药。（4)未被授权给药。（5)剂量不当，包括超量或用量不足、重复用药。（6)剂型错误。给错剂型。（7)药物调配错误。（8)给药技术错误，包括给药程序、途径、部位等不正确。（9)使用过期或变质的药品。（10)监测错误。未按药物治疗方案监测或评估用药的适宜性，如对患者未作必要的实验室检查以评价患者对药物的反应等。（11)依从性错误。用药者不遵从医嘱用药。（12)其它。除上述错误用药外的任何用药错误[2]。

引发用药错误的原因

主要与管理质量和人员素质两个重要因素相关联。也所谓的组织错误[4]。组织错误是一个非常广泛的概念，它从本质上讲也是一种由于人的原因产生的失误(人误)。我们可以将组织错误理解为个体在行为或决策时由于知识经验的缺乏而出现了错误，但这些错误没有被及时发现、控制而转化成的管理制度、规则程序、战略决策方面的缺陷或错误。它表现在管理错误、制度缺陷、沟通不畅、不良的组织文化、培训不足、协调不充分等各个方面[5]。

1.医师处方差错的原因。可能因少数医生基础知识不扎实；用药经验不足，或不熟悉一些药品的配伍禁忌、用途、用法；医师询问病情不详，造成错误用药，没有仔细询问患者过敏史和家族史，而造成过敏反应及其他不良反应。其次在处方书写或转录时不规范，甚至出现错误，如药品的剂量、剂型、用法用量、给药途径、给药次数等写错，造成用药错误的发生。也有患者病情的复杂性、医药事业的迅猛发展，给医生工作带来诸多不便和难度等客观原因。还有电脑系统问题：药品拼音码重码多，一个拼音码有多个药物甚至十几个药物，给医生开方带来不便造成错误。药品现状问题：一种药物多种剂型如复方丹参片与复方丹参滴丸、六味地黄丸与六味地黄胶囊、乌鸡白凤丸与乌鸡白凤液。如不注意剂型区别，造成差错。再有就是近年来一些制药企业为品牌效应在药品包装上和商品名上极为相似，很容易发生错误。

2.药师错误的主要原因。个别药师责任心不够强，工作不认真，不能严格按照操作规程调配处方。少数药师缺乏药学基础理论知识，又没有及时学习更新知识，对不断出现的新药、新剂型和相应知识缺乏了解，以致对药品剂量、配伍、用途、用法、禁忌等方面了解不够。造成在调配过程中很难发现处方中存在的问题，只是照单发药，使在实际操作过程中用药差错的发生率大大增加。其客观原因包括药师工作繁重，容易出现疲劳，有时不能严格执行“四查十对”原则，将药品数量多发或少发或漏发、品种发错，或者将药品发错患者如A患者药发给了B患者。还有药品一品二规，一品多规的同种药品不同规格易出错如0.1%氟美酮和0.02%氟美酮，氨溴素15mg和30mg等；外包装相似如某厂生产的罗红霉素与美洛昔康；药名中有几个相同汉字，若为同类药品更易出错如抗高血压药安博维和安博诺，鲁南贝特与鲁南欣康；相同药品通用名，商品名不同也易出错。还有药品定期检查不得当，已经到期、变质的药品没有及时从药架上移走，调配发药均未留意。还有药房的管理、药品的储存、标示区隔。还有药学服务不到位，患者依从性差等等。

讨论

虽然用药错误对患者的健康和医院的声誉产生很多不利的影响，但用药错误是完全可以预防的。许多用药错误可能未被发现，有些用药错误对病人的影响很小甚至没有表现，从而使我们忽视了那些错误。对于潜在的可能发生的用药错误，我们应引起高度的重视。

医师处方是发生用药错误的源头，因此，对医务人员进行业务知识培训非常必要。在用药知识教育中，药师应担当起主要责任，为临床医师、护士、患者及家属提供最新的药物信息和知识教育。掌握丰富基础理论知识、临床实践经验和药物知识是预防用药错误基本的前提。

处方错误还有许多人的因素，例如一品二规药品的选择错误，不同剂型的用法错误，用量错误等。所以，提高医院的信息技术非常必要。加强药学信息网络系统建设也是防范用药错误的一项重要举措。合理用药软件应用不仅有效减少了许多人的因素造成的错误且能够对剂量、药物相互作用和不良反应等进行匹配和提示，检查药物配伍禁忌。错误的用药剂量可能会对病人产生严重的后果：剂量过少达不到应有的效果，剂量过多又可能发生严重的不良反应甚至中毒的危险。

不当的用药不但会对患者的健康和安全造成伤害，还会使医院的声誉受损。防止用药错误发生首先应该正视错误，只有正确认识错误才能更好地防范错误。减少和避免用药错误，促进合理用药是一项长期而艰巨的工作，需要医院管理者和医、药、护、以及患者和家属的共同努力，只有这样才能确保患者用药安全、有效。

减少用药错误的防范措施

具体来说，实施以下工作制度，不仅减少了用药错误的发生率，还不断提升了医院在当地公众中的形象，业务也蒸蒸日上，收效很大。

1.提高业务素质。医院非常注重职工业务素质的培训，定期邀请外院专家来院上课，院部每月至少组织一次职工业务培训，科室每月不少于二次业务学习，提高医护人员的整体素质。在年末进行一次业务知识考试，并奖励、鼓励职工撰写论文。这既提高职工的业务素质，也提升了医院的形象。

2.新药阅读制度。对引进医院的新药，要求药剂人员必须仔细阅读药品说明书并在适当的时候通过相关内容考核，同时以药学通报的形式，定期提供全院医护人员学习。

3.处方点评制度。每月随机抽查一定量处方进行处方点评，定期召开用药错误案例讨论会，对当月所出现的错误案例，进行讨论分析，并总结经验。

4.不良反应报告制度。成立不良反应讨论小组，每月定期召开不良反应案例讨论会，对所出现的不良反应案例的原因进行分析总结，并上报当月不良反应案例。

5.纠错登记制度。药师在审方环节中，对存在用药错误的医生处方进行登记，并就所发现的错误与相关医生进行有效沟通。此制度的实施，较大的提升了药师的审方能力，增强了药师与医师的联系，从而有效避免了可能发生的用药错误。

6.高危药品管理制度。高危药品实行专柜存放，并设置醒目标识。调配发放过程实行双人复核，确保药品发放准确无误。高危药品在信息化管理系统中，以加粗红色斜体标示高危药品名称，以起到警示作用，并在处方开具和药品配发过程中进行特殊提示。

7.药品养护制度。每日所有上架药品进行药品质量检查，对于存在质量问题的药品，一经发现，报损处理。每月进行一次药品的有效期检查。对有效期4-6月的药品贴放绿底黄色警示牌，对近期1-3月的药品贴放黄底红色警示牌，对近期一个月内的药品，进行下架待损处理。并将药品近期情况登记在册，上报上级主管。切实保证药品的安全有效。

8.合理用药管理系统。2012年3月医院启用了安全用药监测软件，对不合理用药情况，及时提示临床医生，避免处方开具错误。

9.合理用药宣传工作。医院在门诊药房设立药事咨询窗口和温馨提示栏，并定期通过宣传栏和黑板报的形式，开展合理用药宣传工作，丰富病人的合理用药知识，提高病人的安全用药意识，减少患者因依从性原因引起的用药错误。

10.营造良好的工作环境。对存在一品二规、一品多规、外观相似、新到药品等使用提示性标识，并尽量分开存放，以改善药品管理秩序，减少调剂人员所受到的干扰因素，有效提高调剂人员工作效率和调配准确率。

11.建立药房与临床科室沟通的机制。一方面了解信息，提供服务，做好药物咨询工作。另一方面在发现处方上有疑问时立即与临床医师联系，并及时处理，避免用药错误的发生。

12.健全监督机制。建立用药错误监测管理制度，切实保证了各项制度的落实。通过对每项制度进行计划、实施、检查、处理，使得各项制度均收效显著。到目前为止，此制度已执行了3个周期，并在持续改进中。

1 卫生部.医疗机构药事管理规定[EB／OL].(2011-03.30)[2013-04.44].http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201103,/51113.Shtml

2 梁海涛，施孝金，钟明康.用药错误及其预防[J].上海医药，2011,32(4)：161-163

3 American Society of Hospital Pharmacists．ASHP guidelineson preventing medication errors in hospital l J J．Am J HospPharm，1993,50(21)：305-314

4 Reason J．Human Error．Cambridge，UK：Cambridge UniversityPress，1990

5 张晓乐.加强用药错误防范 提高安全用药水平[J].药物不良反应杂志，2013,15(2)：61-63