成人癌痛门诊规范化诊疗体系建立及运行情况分析

陈建平，韩冲芳，高 翔，李 航，罗延清，张智灵，雷亚娟，王晓鹏，杨晓玲(山西医学科学院，山西大医院麻醉科，太原 000;山西大医院门诊办公室;山西大医院药剂科;山西大医院肿瘤科;通讯作者，E-mail:sxcjp0@6．com)

从2011年开始创建《癌痛规范化治疗示范病房》以来，住院患者的癌痛治疗取得了较好疗效。而成人癌痛门诊的治疗涉及多个临床科室及相关部门，目前仍缺乏统一的标准或者指南。因此，以《NCCN成人癌痛临床实践指南》(中国版)为依据［1］，结合我院临床工作实践，探索建立成人癌痛门诊规范化诊疗体系，并逐步纳入我院门诊癌痛患者的诊疗，自2013－01～2014－12共建立癌痛患者麻醉药品专用病历55份，开具麻醉药品共227人次，现总结分析如下，以期为成人癌痛门诊规范化诊疗提供参考依据。

1 成人癌痛门诊规范化诊疗体系的建立

成人癌痛门诊规范化诊疗体系包含以下几个主要组成:①门诊办公室设专人负责建立成人癌痛患者的特殊病历;②常规、量化、全面、动态地评估癌痛;③癌痛的规范化治疗;④向患者提供社会心理支持、向患者及家属提供宣传教育;⑤设专人负责管理、审核麻醉药品及处方;⑥设立家庭护理中心和随访制度。

1．1 门诊办公室专人负责建立癌痛患者门诊病历(特殊病历)流程

癌痛患者首诊流程:①首次就诊于门诊的癌痛患者需携带户籍证明、身份证、相应疾病住院期间的病历证明、患者单位或社区相关证明，代办人需携带身份证;②门诊办公室设专人审核患者资料，由患者本人签署知情同意书后建立特殊病历，负责人将在患者本人户籍页加盖“特殊病历已建”章;③门诊办公室将特殊病历本及专用空处方，由患者带给资格医生(麻醉疼痛科医生)，同时办公室人员向患者交代已用药品空安剖瓶、废贴、铝塑板等需要交回;④麻醉疼痛科医生对癌痛患者进行评估诊疗，并将诊疗过程与开具的相应处方详细记载至病历;⑤患者需将病历与已开具好的处方交回门诊办公室，由专人查对后将病历收回归档，处方盖章后交与病人;⑥患者凭处方缴费取药。

续诊癌痛患者再次就诊时，只需到门诊办公室出示有效证件，经负责人查对后，收回已用药品的空安剖瓶、废贴剂、铝塑板等。再将该病人的特殊病历及空处方交与患者/代办人，随后流程同癌痛患者首诊流程的③至⑥。

1．2 常规、全面、量化、动态地评估癌痛

①常规、全面地评估癌痛:所有癌症患者都会在初始评估、定期随访阶段以及任何新治疗开始的时候接受常规的筛查，即无论癌痛患者是首诊还是随诊都先进行相同的筛查(患者是否疼痛或预计会出现疼痛的事件或操作)。筛查时如发现疼痛(即疼痛评分＞0)，则开始进行全面疼痛评估，全面疼痛评估涉及很多内容，主要为病史，包括五个方面，分别为疼痛、医疗情况、社会心理、止痛不足的危险因素和止痛药物使用不当或滥用的风险因素的详细内容。②量化疼痛强度:疼痛程度评估采用视觉模拟评分(VAS)法，评分为0－10分，数字越大，表示疼痛强度越大，其中0分表示不痛，1－3分为轻度疼痛，4－6分为中度疼痛，7－10分为重度疼痛。疼痛缓解度分为:完全缓解(CR):完全无痛，标记为0;部分缓解(PR):疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活;轻度缓解(MR):疼痛减轻，但仍明显疼痛，睡眠受干扰;无效(NP):与治疗前无明显减轻。③动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况:重点进行药物止痛治疗剂量滴定的动态评估。反复对治疗效果和药物不良反应进行评估，提高止痛效果、减少不良反应，根据疼痛的发展不断地调整治疗方案。在止痛治疗期间，记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。

1．3 镇痛药物的规范化治疗

阿片类药物的用药原则、处方、滴定和维持:①一般原则:使用恰当的止痛剂量;根据前24 h内使用阿片类药物的总剂量计算增量，增加按时以及按需给药的剂量;剂量增加的速度应参照症状的严重程度。疼痛评分7－10，考虑增量50%－100%。疼痛评分4－6，考虑增量25%－50%。疼痛评分1－3，考虑增量25%;对乙酰氨基酚剂量 ＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂;患者出现难治的副作用，且疼痛评分＜4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估止痛效果。②维持治疗原则:最好按时给予阿片类药物治疗持续性疼痛，同时使用短效药物治疗爆发痛;阿片类药物止痛剂量稳定时，将短效药物更换为长效药物来控制慢性持续性疼痛。根据药物剂型，每8－24 h给予长效硫酸吗啡。每8－12 h给予长效盐酸羟考酮。每48－72 h给予芬太尼透皮给药制剂;缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救治疗;患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。③最佳镇痛药的选择:取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬太尼。如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物。不推荐用于癌症的药物:丙氧氨酚、哌替啶、混合激动－拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。④镇痛药的给药途径:口服给药是首选，能口服的患者尽量口服。经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有吸收阿片类药物障碍的患者。临床尚需要开发国外已使用的吗啡直肠栓、吗啡控释混悬液、吗啡口腔生物黏膜贴片、舌下喷雾剂［2－5］等新剂型。目前在临床实践中广泛使用的镇痛药给药方式为:“按时”、“按需”和“患者自控镇痛”。

阿片类药物常见的不良反应包括恶心呕吐，便秘，瘙痒，谵妄，呼吸抑制，过度镇静。除外便秘，阿片类药物的其他副作用会随时间逐渐减轻。最大化使用非阿片类药物和非药物治疗进行镇痛以减少阿片类药物的剂量，并治疗阿片类药物的副作用。如果副作用持续存在，可考虑阿片类药物更替。进行多系统评估。明白疼痛很难独立于癌症之外进行单独治疗，副作用可能来自其他治疗或癌症本身。

1．4 向患者提供社会心理支持、向患者及家属提供宣传教育

评估患者和家属的文化程度，以确保其理解宣教内容;在癌痛规范化治疗中，做好患者健康教育，提高癌痛控制效果是其核心内容之一［6］。向患者及其家属传达“疼痛不需忍受、可以治疗”的信息，消除对应用麻醉品的恐惧态度，积极配合治疗。在癌症治疗中，观察护理和宣传是重要环节，体现了以疾病为中心向以患者为中心的改变，符合“生物－心理－社会”的当代医学模式。患者和家属的认知行为因素在疼痛控制中起着重要的作用［7］。自我促进的疼痛控制方案与癌痛教育项目可以增加患者癌痛管理的知识，提高患者对疼痛控制的正确认知，减轻患者对药物成瘾性、生理依赖性、耐受性等方面的顾虑，有利于提高门诊癌痛规范化治疗的总体质量［8］。

1．5 设专人负责管理、审核麻醉药品及处方

严格执行国家的有关政策，设专人管理审核麻醉药品及处方，对处方统一编号，计数管理，建立处方保存、领取、使用、退回、销毁制度。合理使用镇痛药物，充分保障癌痛患者的治疗需要。

1．6 设立家庭护理中心和随访制度

为病情严重或行动不便而不能来院就诊的晚期癌症患者开展家庭疼痛治疗，定期的随访(主要为电话回访)，能及时了解患者服药情况及镇痛效果，避免严重不良反应发生，纠正患者的错误服药观念，督促规范用药，对出现的不良反应及时做针对性的指导，对不配合的患者，取得患者家属的支持，监督规范用药，尽可能把疼痛控制在最佳效果。

在多学科的协作下，成人癌痛门诊规范化诊疗体系顺利建立。

2 临床应用

2．1 一般资料

选择2013－01～2014－12山西大医院疼痛门诊收治的55例恶性肿瘤伴癌痛患者，其中男35例，女20例;年龄26－86岁，中位年龄69岁。其中肺癌21例，肝癌7例，胰腺癌6例，胃癌5例，宫颈癌2例，淋巴瘤2例，肉瘤2例;直肠癌、胆囊癌、十二指肠癌、乳腺癌、卵巢癌、子宫内膜癌、输尿管癌、骨髓癌、鼻咽癌、外阴高分化鳞状细胞癌各1例。除1例肝癌和胰腺癌为影像学和血清学诊断外，其余全部病例均经病理组织学或细胞学确诊。癌症发生转移的有40例，未发生转移15例。文化程度方面:小学及以下的有20例，初中17例，高中11例，高中以上5例，2例不详。治疗前患者疼痛程度评定:轻度疼痛4 例(7．3%)，中度疼痛 31 例(56．3%)，重度疼痛20例(36．4%)。就诊次数1－14次，平均就诊次数4次，其中有9例患者只在癌痛门诊就诊一次。癌痛治疗时间3－252 d，平均治疗时间53 d。

2．2 结果

2．2．1 诊疗体系运行过程中的一些问题 ①门诊首诊时部分患者本人不能就诊。体系刚开始运行的第一个月，首次诊疗时，有部分患者不能亲自就诊，原因是这部分患者刚办理出院手续回到家，建立病历往往需要数天，由于路途远，或者病情重，或者年龄大，病历建立完善时，患者不愿意再次来院就诊，要求继续用住院期间的镇痛方案，影响疼痛评估的准确性。针对这种情况，对于将出院进行门诊癌痛治疗的患者，癌痛门诊工作人员提前访视患者，完善必要手续的准备，出院当日就可建立病历，开具镇痛药物，实现了住院疼痛治疗和门诊疼痛治疗的顺利衔接。②建立病历满3个月时对患者进行随访，总随访率未达到100%，由于病情危重或者行动困难，患者也常常不能亲自复诊，增加了评估癌痛的难度。

2．2．2 癌痛患者治疗效果 55例患者中有9例患者就诊一次，疼痛治疗情况不详。其他46例患者经癌痛规范化体系治疗后:完全缓解(CR)20例，占43．5%;部分缓解(PR)25 例，占 54．4%;轻度缓解(MR)1例，占2．1%;无效(NP)0例，总有效率为97．9%(CR+PR)，镇痛效果良好。止痛药物治疗期间，出现便秘17例(37．0%)，恶心呕吐18例(39．1%)，嗜睡 8 例(17．4%)，便秘患者服用麻仁润肠丸、果导片、番泻叶等对症处理后可缓解，呕吐患者服用胃复安后症状可缓解。

3 讨论

控制癌痛已成为肿瘤患者康复与姑息治疗首要解决的问题［9，10］。实际工作中发现门诊癌痛患者的疼痛控制情况不理想，部分癌痛患者出院后仍有中、重度癌痛。门诊规范化治疗癌痛不但能提高癌痛治疗效果，还可以使患者对医护质量的满意度增加［11］。门诊治疗在癌痛规范化治疗中作用重大，《癌痛规范化治疗示范病房》为住院癌痛患者提供了规范化的癌痛治疗，而成人癌痛门诊规范化诊疗体系服务于非住院成人癌痛患者，使癌痛规范化治疗得到了延续［12］。

目前，国内还缺少针对门诊成人癌痛患者的规范化诊疗指南，三阶梯镇痛与复杂的癌痛相比过于简单化，没有纳入非药物治疗(如心理治疗、物理治疗等)，忽略了伴随的非疼痛症状;没有提到疼痛治疗中所存在的各种障碍;没有提出治疗失败后进一步治疗的建议，NCCN成人癌痛指南弥补了这些不足。《NCCN成人癌痛临床实践指南》由美国国家综合癌症网络(NCCN)成人癌痛专家组制订，于2010年10月引入中国，在WHO三阶梯方案基础上结合中国实际情况进行改动或补充，形成更具临床实践指引意义的中国版指南。该指南认为所有癌症患者在疾病发展的某个时间都可能出现疼痛症状，因此每次访视或联系癌症患者时都应对疼痛症状进行筛查;确定存在疼痛后，对疼痛进行综合评估并进行个体化的镇痛治疗滴定，直至达到患者对舒适度和功能的要求。NCCN成人癌痛指南特别指出:将患者分为未使用过阿片类药物的患者和阿片类药物耐受的患者予以区别治疗，未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类药物的患者;疼痛治疗后达到期望目标的患者仍需持续监护，而没有达到目标的患者则需要重新评估。我们以该指南为依据，结合我院临床工作实践，在多学科的协作下探索建立了成人癌痛门诊规范化诊疗体系。

成人癌痛门诊规范诊疗体系顺利建成且能够有效控制癌痛，但在实际运行中也发现了一些新的问题:①首诊患者纳入诊疗体系困难:国家法律严格监控麻醉药品的使用，我院医护人员严格执行《麻醉药品管理办法》等管理法规，在保障癌痛患者临床需求的同时，严格防止药物滥用和流入社会。此项工作政策性强，不能将需要癌痛诊疗但是申请条件不完备的患者纳入规范化诊疗体系，所有癌痛患者在仔细阅读我们的工作流程后，应在癌痛门诊工作人员的指导下尽早完善必要手续，从而在第一时间接受规范化的门诊癌痛诊疗;②患者癌痛实时评估困难:疼痛是一种主观的感受，最准确、最有效的评估方法是患者的描述［13］。但实际工作中发现，癌症家属来癌痛门诊代诊情况普遍，大部分家属不能准确描述患者的疼痛程度、不良反应和治疗效果。我们计划帮助癌痛患者建立“镇痛日记本”，唐小丽等［14］的研究表明，癌痛患者口袋日记本可以提高肿瘤患者对癌痛知识的掌握水平，有利于患者主动参与癌痛规范化治疗，提高癌痛控制自我管理能力和总体满意度。胡薇薇等［15］的研究表明，利用我国某公司自主研发的“疼痛智能管理系统”，能够实时评估和记录疼痛症状，实现全程管理癌痛患者。③随访工作完成情况不理想:按照《处方管理办法》27条规定，医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随访一次，并将复诊或随访情况记入病历。目前随访工作还仅是医院方面单独完成，难以保证100%随访率，如何联合社区建立社区疼痛门诊，依靠全科医生动态评估癌痛患者的镇痛情况，协助医院进行规范化癌痛诊疗，需要进一步的探索。

综上所述，成人癌痛门诊规范诊疗体系能够有效控制癌痛，提高门诊癌痛诊疗服务质量。但由于新体系建立时间短，收治患者数量少，还需要在以后的诊疗实践中不断完善。

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