老年失眠的中医发病机制及防治探讨

徐波 王平 游秋云 张馨 黄攀攀 方丽媛 谭爱华

·睡眠医学讲座·

老年失眠的中医发病机制及防治探讨

徐波 王平 游秋云 张馨 黄攀攀 方丽媛 谭爱华

随着人口老龄化的发展，老年失眠日益常见，严重影响老年人的身心健康。老年失眠即老年期的失眠，主要表现在入睡时间延长、睡眠不安、易醒、觉醒次数增加，其特点是排除心脑等疾患以及躯体、情感因素所导致的以失眠为主的疾病，可同时伴有入睡困难、多梦、易醒、早醒、乏力、头晕、食欲差等症状，长期失眠会加快衰老速度、引起多脏器功能紊乱和免疫功能下降，并与溃疡病、高血压病、冠心病、糖尿病以及其他精神疾病有一定的相关性[1]，属于一种非器质性睡眠障碍。

早在《黄帝内经》中就对老年失眠有详细论述，经过后世医家长期的医疗实践，对于老年失眠病的认识已逐渐形成一套较为完备的理论体系，现就中医对老年失眠的病因病机及治则治法探讨如下。

1 病因病机

1.1 元气亏虚是老年失眠的致病基础 元气根源于肾，由先天之精所化生并赖后天之精以充养，是维持人体生命活动的物质基础。元气健达，则推动温煦能力强，脾气健运化生精微，使肾阳温煦精气充沛；元气亏虚，则推动温煦、濡润滋养的功能减弱，影响先、后天之本化生水谷精微的功能，气血生化乏源，不能上奉于心，以致心神失养而失眠，亦有因脾失健运，不能运化输布全身津液，水湿痰饮内生，搏击于心，心神不安最终导致失眠。

老年人体质虚弱血气亏衰，肌肉干枯无力，气道闭涩，五脏之气相互搏击，营卫运行失常，发为失眠。老年人年迈体虚，若大病失血，元气耗伤，肝血亏虚，心脉失养，则神魂不守舍，夜不成眠；若由于肝之疏泄过度，思虑太过，损耗心血，元气不充，或伤及心脾，机体心神无精血滋养，发为失眠。

1.2 情志内伤是老年失眠的诱发因素 情志内伤则是引起老年失眠急性发作的常见诱因，肝主疏泄，调畅情志，藏血而舍魂，若情志失常，疏泄失司，则肝魂难安，夜间安睡不能；或因情志不舒，气机郁滞，血行不畅；或暴怒伤肝，气郁化火伤阴；或肝经血虚，魂不守舍，皆可影响心神而不寐。宋·许叔微《普济本事方·卷一》云：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”

老年人常因生活琐事，或暴怒伤肝、疏泄太过，气火上逆，烦躁多梦；或情志不遂，疏泄不及，气机郁滞，化火伤阴，虚热内扰，而不得眠；或肝气横逆犯脾，脾虚运化失常，气血化源不足；或平素忧思太过，耗伤心血，或大病失血，肝血不足，致心脉失于濡养，昼难精，夜难眠；如《张氏医通》云：“平人不得卧，多起于劳思虑，喜怒惊恐”。在《素问》中也有关于肝痹、肝雍等肝脏病变中均可出现睡眠异常的表现，《素问·痹论篇第四十三》中论述肝痹的症状表现为“肝痹者，夜卧则惊，多饮数小便，上为引如怀”，《素问·大奇论篇第四十八》中描述肝雍的症状为“肝雍，两胠满，卧则惊，不得小便”；由此可见对于由于情志原因影响肝脏均可出现睡卧不安的症状。

1.3 痰瘀胶结为老年失眠的病理特点 老年人脏腑机能衰退，运化功能不足，血液运行不畅而为瘀血，津液失于输布而为痰浊，血瘀痰凝可加速老年失眠的发生和发展。《医林改错》说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”。老年人肾气不足，推动无力，血循不畅，停而为瘀；瘀血内停于脑，可出现神昏、健忘、失眠等表现，瘀血阻滞气机，气不行津，津停为痰,痰蒙清窍，加重失眠；肾虚也会引起津液输布障碍发生痰浊，《素问·逆调论》说：“肾者水脏，主津液”，人至老年，肾气虚衰，蒸腾气化作用失调，津液蒸化不能变生痰浊。

二者虽可单独为病，但常相互转化，互相胶结，瘀久生痰，痰久成瘀，尤其对于长期不寐的老年患者，痰瘀之象更为明显；二者若胶着为病，常因其难以速去，缠绵反复，而致病程迁延，病情加重。故痰浊瘀血互为因果，痰瘀互结，胶着难消，成为老年失眠的病理特点，也是加重失眠的主要因素。

2 治则治法

2.1 分型论治 根据中医《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”对虚实的划分，老年失眠虚证不外脏腑虚损、气血阴精不足，实证不外气滞、火郁、痰浊、宿食等；而老年失眠以虚实错杂者更为多见，章程鹏[3]对1 191例老年失眠单型研究病例的证候分布情况研究发现，肾阴虚有357例，肾虚血瘀有207例，瘀扰心神有186例，心肾不交有147例，肝肾阴虚有68例，心阳虚有56例，气阴两虚证有56例，肾虚痰瘀有42例，心脾两虚有38例，脾胃阳虚有34例。治疗本病关键在于把握虚实轻重，反复斟酌后选方遣药，虚则扶正为先，宜用滋阴、养血、益气等法；实则祛邪为主，不外疏肝理气、活血化瘀、清热化痰、消食导滞等。

2.2 培元、舒郁、化痰是治疗老年失眠的重要法则 老年失眠病机总属本虚标实，本虚乃元气亏虚，标实为气郁、痰瘀，培元、舒郁、化痰是治疗老年失眠的重要法则[4]。王平教授结合老年人的生理特点及长期的临床实践，着重从肝郁痰浊入手，以培元安神、舒郁化痰立法，组配而成培元舒郁健脑方[5]，方用柴胡、酸枣仁、陈皮、白芍、茯神、龙骨、黄芩、竹茹、夏枯草、天麻、浮小麦、熟地、女贞子、大枣、炙甘草共奏解郁化痰、益精安神之功，从而使心神安宁，失眠乃愈。现代药理研究证明[6]，酸枣仁、黄芩、白芍等均能显著减少自发活动，增强睡眠作用；药理实验研究已表明，该方有较好的镇静、催眠作用，且能减少老年失眠小鼠下丘脑中升高的DA含量及外周血中升高的IL-6含量[5]，临床显示培元舒郁健脑方能明显提高对老年失眠的治疗效果。

3 结语

老年人由于元气亏虚、情志内伤、痰瘀胶结，易致夜寐不安甚至加重而彻夜不眠。中医药治疗老年失眠具有独特的优势，培元、舒郁、化痰联用并给予及时的早期干预，对于改善老年人的睡眠质量具有非常重要的意义。

[1]程先宽，范吉平，曹克刚.失眠症的中药新药研究思路探析[J].辽宁中医杂志，2005，32(11):1132.

[2]王平.《中医元气论》[M].北京：中医古籍出版社，2010:90.

[3]章程鹏.老年失眠病机的临床文献研究及武昌区913例流行病学调查[D].武汉：湖北中医药大学，2008.

[4]孔明望，王平.舒肝解郁治失眠[J].湖北中医杂志，2001，23(10)：17.

[5]胡霞，王平，田代志等.舒郁健脑方镇静催眠作用实验研究[J].湖北中医杂志，2005，3(5):12.

[6]王琼，王立为，刘新民.常用镇静中药配伍和药理研究概况[J].中国中药杂志，2007，32(22):2342.

430065武汉，湖北中医药大学老年医学研究所，湖北省老年病中药新产品协同创新中心