口腔干预对磨牙症作用的研究概况

刘盼盼 李德水 史晓欣 郭泾

·综 述·

口腔干预对磨牙症作用的研究概况

刘盼盼 李德水 史晓欣 郭泾

随着睡眠医学的发展及人们对磨牙症认识的提高，磨牙症的治疗受到越来越多的临床医生的重视。本文对口腔医生干预磨牙症可采取的手段，包括牙合治疗、咬合板、下颌前移类矫治器及腭侧咬合板等方面在磨牙症治疗中的作用进行归纳。

磨牙症；口腔干预；牙合；咬合板；下颌前移类矫治器

根据国际睡眠障碍标准(ICSD-2)，磨牙症是机体颌骨肌群收缩紊乱而引起的习惯性上、下颌牙齿磨动或紧咬牙的一种口腔疾病[1]。磨牙症分为夜磨牙与清醒磨牙两种，由于目前人们生活节奏及作息时间的改变，夜磨牙可发生在一天中任何时间段，所以磨牙症与夜磨牙两者并无明显的界限。夜磨牙与微觉醒有关，是一种睡眠相关的运动疾病[2]。临床上及时发现并诊断夜磨牙具有重要意义，这种习惯性非功能性牙齿接触如不及时治疗，不仅会引起牙齿磨损、口腔充填体的折裂及修复体松动脱落，且易引起颞牙合关节紊乱及颞肌区疼痛等功能问题[3]。目前一致认为磨牙症是由多因素协同引起的疾病，包括牙源性因素、神经心理因素及遗传因素等[4]。从病因学上，夜磨牙可分为原发性夜磨牙及继发性夜磨牙两类，前者又称为特发性夜磨牙，后者与焦虑及抑郁等神经心理因素、病理因素、功能紊乱综合征(如帕金森综合征、迟发型运动障碍及阻塞性睡眠呼吸暂停综合症)及某些药物(如神经松弛剂、安非他明、可卡因、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂等)的不良作用等有关。目前关于夜磨牙的诊断尚无明确统一标准，多数夜磨牙最初是因磨牙声音影响到同寝者休息而被发现；牙齿的异常磨损、咬肌肥大及面部肌肉的紧张、疼痛等临床症状也可帮助其诊断，但这些症状在夜磨牙的诊断中有效性低[5]；此外可借助于颌骨肌群的肌电检查及多导睡眠监测(PSG)，后者被称为夜磨牙诊断的金标准[5-6]。所以目前的临床及研究中磨牙症(SB)的诊断需要结合患者的主诉、临床检查、肌电图及多导睡眠监测等方面综合考虑。

由于缺少统一的诊断评估标准，夜磨牙在人群中的流行频率在7%～32.3%不等[7]。夜磨牙在群体中仅依靠临床症状评估的发生率为8%。在最近研究的1 042位受试者中，结合临床问卷和PSG监测诊断SB，其发生率为5.5%。其发生率随着年龄的增加有所降低[8]，在11岁以下的儿童发生率为14%～20%，在青年群体中发生率为13%，60岁以上的人群中发生率为3%。夜磨牙的治疗是基于其多方面的病因之上，目前主要的治疗方法包括口腔治疗、心理行为治疗、药物治疗、肌松弛治疗或以上几方面的综合性治疗。口腔治疗主要包括牙合治疗、咬合板、下颌前移类矫治器(MAD)及腭侧咬合板等方面。本文的目的是阐述口腔干预治疗在夜磨牙治疗中的应用，为口腔医生关于夜磨牙的治疗及管理提供相关参考。

1 牙合治疗

关于咬合紊乱是否为磨牙症的危险因素这一问题在学术界一直存在着争议。有研究支持，咬合紊乱是SB的主要危险因素，常见的咬合紊乱包括早接触、咬合创伤、偏侧咀嚼及不良修复体等。有学者提出深覆牙合、深覆盖、锁牙合及开牙合等错牙合畸形与夜磨牙发生密切相关[9]，但在此研究中仅通过临床检查及调查问卷来诊断SB，这一研究方法可能影响结果的准确性。牙齿磨耗所形成的小平面与侧方牙合干扰相吻合，进一步提示尖牙引导牙合与SB的发生中起着重要作用。另一方面，有学者提出咬合紊乱与SB无相关性。Demir A等[10]通过临床检查及患者主诉研究发现咬合因素与夜磨牙的发生无相关性；与上述研究方法不同的是，Lobbezoo F等[11]运用多导睡眠监测手段研究夜磨牙患者的26项咬合特征指标，得出在SB组与非SB咬合特征无明显差异。越来越多的研究发现磨牙症是神经递质介导的中枢性神经病理生理学异常及个体行为异常导致的[12]，而与咬合形态及咬合关系的改变无关[13-14]。虽然目前无可靠的研究数据证明咬合问题是否在SB中发挥作用，但牙合治疗常为多数口腔临床医生所采用，其针对不同的咬合问题可采用调牙合、正畸治疗、修复治疗及咬合重建等方法来治疗夜磨牙。牙合治疗之所以是口腔医生所采取的常用手段之一主要原因可能是口腔医生受20世纪30年代单纯牙合因素的影响根深蒂固；另一方面牙齿治疗对于口腔医生而言更易于操作，牙合治疗也可能起到间接心理暗示诱导的作用。近年口腔医生对于SB的治疗理念也从单纯牙合因素治疗，即机械力学治疗模式逐渐转向了生物-社会-心理治疗模式，开始注重多方面的综合性治疗。

2 咬合板

在临床SB的治疗中，咬合板是最常用的方法之一。关于咬合板的作用机制虽无明确定论，但以往研究主要基于以下几点：一方面咬合板的使用可减少或去除咬合干扰对磨牙症的不良影响，从而形成良好的咬合平衡，此理论主要是基于咬合异常是夜磨牙的主要危险因素之一，关于咬合与SB两者是否有关系尚待更多研究；另一可能机制是咬合板能够改善面部咀嚼肌的肌肉活动，降低咀嚼肌群的紧张度及去除口腔不良习惯来发挥有效作用；最后咬合板的确切作用主要是保护牙齿，减少牙齿磨耗及牙隐裂，此外也可减少异常磨牙声音对他人的影响。关于咬合板在夜磨牙治疗中的作用，各研究结论不一。Dube[15]随机对照研究中发现，夜间戴用上颌咬合板两周能显著降低40%的夜磨牙活动指数(每小时发生磨牙症的次数)，但这种有利作用在四周后消失[16]。咬合板能有效降低异常的咀嚼肌肌电活动，这间接反应了咬合板在夜磨牙治疗中发挥的有效作用[17]。另一方面，有研究提出咬合板只是降低了磨牙次数，并没有完全消除磨牙症状。最后，有研究表明稳定性咬合板在戴用四周后并没有使SB症状改善，个别病例甚至出现磨牙加重现象[16]。

各研究中关于咬合板对SB治疗作用的相关结论不一，可能原因主要有以下几点：首先，各研究缺少关于SB诊断的统一标准，部分研究仅依靠患者主诉及临床检查来诊断SB，而没有采用多导睡眠监测这一金标准，所以各研究中SB诊断标准多样化，使得结论趋向于多样化。其次，咬合板的种类多样，其主要包括稳定性咬合板、软弹性咬合板、松弛性咬合板等，在各研究中咬合板种类不一，这也使得结论结果受到影响。刘伟才等[18-19]比较前牙咬合板(NTI-TSS)与稳定性咬合板在SB治疗中的作用，发现两者均可降低SB指数，但前牙咬合板对于SB的短期效能更稳定[20]。最后，各研究中样本数目及研究对象的年龄等不均一，研究时间及测量指标不同，均可能影响研究结果。总之，虽然咬合板被建议为治疗夜磨牙首选的口腔治疗方法之一，但其效能无确切证据，有待更多的高质量研究。

3 下颌前移类矫治器

以往研究中之所以关注MAD在SB治疗中的作用，主要基于SB与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAS)的关系，这两者在临床上存在一些共性，如睡眠姿势、口咽肌肌活力及食管反流反射等表象相同[21]；另一方面这两者均与睡眠微觉醒有关，一般微觉醒继发于OSAS的发生，此时磨牙症与微觉醒同时发生。SB被认为是对上气道倒塌的一种反馈机制，使生理活动得以正常进行。OSAS患者发生磨牙症的频率与呼吸暂停成正相关[22]。此外有研究支持OSAS是SB的危险因素之一[22-23]，控制OSAS可能缓解夜磨牙的发生[24]。基于这样的理论，口腔医生尝试用下颌前移类矫治器来治疗SB。2006年的一篇试验性对照研究[25]，比较分析了MAD在夜磨牙治疗中的作用，认为MAD轻度前移下颌(下颌最大前伸量的25%)能有效降低77%的磨牙指数，前移下颌在75%以上时能有效降低83%的磨牙指数，无下颌前移的MAD矫治器降低44%的SB指数，而上颌咬合板降低了42%的SB指数。结果认为MAD在解决夜磨牙问题上更高效，但此类矫治器存在牙龈及下前牙局部疼痛的缺陷，所以此研究很难解释夜磨牙相关事件的减小与MAD此类矫治器的作用原理有关还是因为疼痛降低了SB指数[26]。此外MAD在戴用30 d后有效降低了咬肌的肌活性[27]，在下颌前伸25%的最大前伸量时能降低39%的SB指数，在下颌前伸75%时降低47%的SB指数，这两者差异无统计学意义，所以MAD短期使用能有效降低SB指数。与MAD比较，短期戴用咬合板会使AHI指数增加，加重睡眠呼吸紊乱问题[28]。分析原因可能是咬合板的戴用，尤其是稳定性咬合板厚度在2 mm以上，这样增加了后牙间的垂直距离，使得下颌骨顺时针旋转，下颌后挡，上气道下部容积减小。此外咬合板占有固有口腔间隙，使得舌容积变小，迫使舌后缩。提示口腔医生在治疗伴有OSAS的SB患者时应注意选择口腔矫治器的种类，在使用咬合板的时候要注意睡眠呼吸紊乱的问题。由于MAD体积较大，戴用时存在牙龈及牙齿局部疼痛问题，患者常难以耐受，相比较而言，咬合板在临床上更易接受。但由于SB与OSAS的关系密切，在伴有OSAS的SB患者选择口腔类矫治器要慎重，建议后期临床及研究中更多的关注MAD在夜磨牙治疗中的效能。

4 腭侧咬合板

腭侧咬合板是由丙烯酸材料制成的仅覆盖在腭部的一种口腔矫治器，与咬合板相比，由于其不覆盖在咬合面上，这样不会影响下颌的功能运动[29-30]。目前腭侧咬合板在临床上较少使用。以往研究中指出这类口腔矫治器仅作为SB治疗研究中咬合板治疗的对照装置，结果却发现腭侧咬合板与咬合板在治疗SB的效能并无显著差异[29]。Harada等[16]研究指出，此类矫治器与稳定性咬合板均能短期降低咬肌的肌电活动。腭侧咬合板与咬合板的唯一区别在于是否能产生咬合保护，其两者研究结果无显著差异进一步对咬合干扰在SB治疗中的作用产生质疑。

5 结语

综上所述，夜磨牙是多因素造成的功能紊乱，需要启动生物-社会-心理治疗模式。口腔医生在治疗夜磨牙时需要多学科医生的联合治疗。目前多数研究对于牙合治疗在SB的效果产生质疑，但具体尚待深入研究。咬合板戴用舒适，能减少牙齿磨损的程度，但其效果尚不明确，此外应注意对睡眠呼吸紊乱的影响。对于伴有OSAS的SB患者建议使用MAD，虽然其效能及作用机制有待进一步研究。总之关于口腔矫治的选择应基于正确的诊断。

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Research on the effect of oral interference treatments on the sleep bruxism

LIUPanpan，LIDeshui，SHIXiaoxin，GUOJing.DepartmentofOrthodontics，StomatologyHospitalofShandongUniversity，ShandongProvincialKeyLaboratoryofOralBiomedicine，Jinan250012，China

As the development of the sleep medicine and theraising of the awareness on the detriment of sleep bruxism(SB)，the clinicians emphasized on the SB treatment.Oral medicine was one of the disciplines that has the most closely relationship with the SB.The currently popularmethods to treat SB include the occlusal treatment，occlusal splint，mandibular advance device(MAD)and palatal splint.However，the efficacy of these oral interference therapies on the SB remains unclear.In this paper，we made a systematic review about the effect of oral interference treatment on the sleep bruxism，which could provide the guide for the oral clinicians.

Sleep bruxism;Oral interference;Occlusion;Occlusal splint;MAD

山东省科技攻关项目(CBCT评价下颌前移矫治器治疗OSAHS上气道结构及气体动力学变化)(编号：2012GGE27070)

250012济南,山东大学口腔医院正畸科，山东大学口腔医学院，山东省口腔生物医学重点实验室

郭泾，E-mail：guojing@sdu.edu.cn