依从性评价在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中的研究现状

赵恬 陈龙 张佐 李天宇 虎伟娟

·综 述·

依从性评价在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者中的研究现状

赵恬 陈龙 张佐 李天宇 虎伟娟

医学上的依从性是指患者的行为与医嘱的一致性、不依从是当今医学面临的严重间题之一。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是患者睡眠期间上气道反复阻塞或狭窄为特征，造成呼吸暂停、低通气、睡眠紊乱，是严重影响患者生活质量的疾病，且与多系统疾病相关。患者的依从性是各种治疗的关键。目前患者治疗依从性现状不容乐观，有关依从性问题一直是医务工作者关注的领域，本文根据国内外文献，现将依从性评价在OSAHS患者中的研究现状进行整理综述。

依从性；阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；口腔矫治器

医学上的依从性是指患者的行为与医嘱的一致性，不依从是当今医学面临的严重间题之一[1]。随着生活水平的提高和科学技术的发展，人们对睡眠障碍类疾病越来越关注，口腔矫治器作为一种治疗轻中度OSAHS的简单有效的方法正在逐渐被患者所接受和认可，但目前人们对口腔矫治器的接受程度不一，有关依从性问题还需进一步研究。现将依从性评价在OSAHS患者中的研究现状作简要综述。

1 依从性的概念及影响因素

1.1 依从性国内外研究起源 在1960年初国外开始研究依从性，1980年后期我国医务工作者通过对理论研究、药物治疗方法、新技术的发现及运用、影响因素等方面研究开始关注依从性问题。医疗机构率先以合作方式开展治疗依从性研究，发表的文献涉及康复医学、精神医学、药学、护理学、心理学等,研究水平有望提高[2]。且国内在这方面的相关研究较少,尤其缺少对影响口腔矫治器治疗依从性的影响因素的较为全面和长期的研究及缺少客观、精确的评价方法。

1.2 依从性的概念 Haynes等[3]将患者遵从医嘱或医生治疗建议的程度称为患者的依从性，描述特定人群中的暴露与解释某些治疗失败或不良事件的基本特征，也可以叫做遵医性、顺应性、顺从性和一致性。依从性按执行医嘱类型分为治疗依从性、用药依从性、运动依从性、饮食依从性、生活方式改变的依从性等[4]。

1.3 依从性的分类 有人认为，依从性包括接受性和顺应性两部分[5]。接受性是指患者接触治疗后是否愿意接受治疗，顺应性是指患者能否按照医生的指示进行治疗行为。按程度分类，依从性分为完全依从、部分依从和完全不依从。完全依从是指患者自愿按时复诊、按时按量服药;半数以上时间自愿复诊和服药视为部分依从,其它时间需提醒和督促;完全不依从是指在家属督促下勉强复诊和服药,或不能按预约时间复诊[6]。

一般来说正确的治疗方法可以得到满意的疗效，但现实情况是合适的治疗方法在不同患者身上可得出不同的效果，也就是患者对治疗方案的执行程度，即依从性。Meslier等[7]发现患者对疗效的满意程度与患者依从性显著相关(P<0.01)。医疗得以奏效的前提条件是依从性，尤其是慢性无症状疾病患者，依从性是影响治疗效果的重要因素[8]。目前有自我报告法、档案记录法、药物用量计数法、药物浓度监测法和药物疗效评价等依从性的测量方法[4]。

1.4 依从性的影响因素 阻碍因素和促进因素这两大类为依从性的影响因素[9]，主要是患者和医务人员方面的因素。阻碍依从性的因素有:患者及家属不重视病情，因各种原因未遵医嘱服药或擅自更改药物，医患之间缺乏足够有效的交流，使患者对治疗方案及病情缺乏认识，从而对医务人员缺乏信任，对疗效丧失信心。促进因素有:医生在治疗前对患者进行健康教育，医患间充分及时的沟通，把简单有效的治疗方案提供给患者，使患者了解接受的治疗及提高对疾病的认识，医生要关心患者，坚持做用药记录。

2 依从性在临床医学及口腔医学中的应用

2.1 依从性在临床医学中的应用 一般骨折后的患者要进行康复训练和肢体功能的恢复，若缺乏康复锻炼，可因运动和感觉功能障碍导致日常活动能力下降。当合适正确的治疗方案确定后，患者的依从性决定疾病的预后和术后效果[10]。一般认为与社会人口学特征、社会心理因素、知识、治疗方案等是影响患者依从性的因素[11]。姚彩娟[12]调查骨折患者拒绝早期功能锻炼原因，惧怕疼痛者占83.9%，其次是担心骨折移位或不愈合(71.0%)。

药物治疗是防治慢性病主要方式之一。一些慢性病患者如高血压、糖尿病、冠心病等通常需要长期甚至终身用药来控制或缓解病情，防止可能的并发症、病情恶化甚至死亡，有些慢性病即使能够治愈，也需要很长的疗程。长期的治疗涉及患者对治疗方案的依从性问题[13]。此外，依从性还在精神患者治疗方面、乙型肝炎、艾滋病等慢性病中应用广泛，涉及眼科、耳鼻喉科、口腔科、妇产科等多个临床医学领域。1)药物治疗的依从性：患者服药依从性测量的方法有直接法和间接法：药物水平检测法为直接法；药片计数法、询问法、问卷调查、药房记录等为间接法。药物治疗不依从表现为：未遵医嘱漏服、自行用药，随意增减药物剂量及品种，随意选择用药的时间和顺序[14]。药物用量计数法：用专用药瓶存放患者服用的药片或药液,由医护人员计算剩余药物的数量。依从性定量评定公式为：依从性=实服量/医嘱应服总量[15]。自我报告法：通常采用问卷调查,对患者或家属进行面对面询问、电话访问或信访等方式回答与依从性相关问题,间接了解患者对治疗的依从程度,一般认为自我报告法所获结果可信度最高[16]。目前常用的调查问卷有Morisky服药依从性量表、Hill-bone服药依从性量表、依从性自我报告工具等。药物浓度测量法：可利用现代分析技术对患者的血液、尿液、唾液或毛发[17]中的药物或代谢物的浓度进行定性或(和)定量监测，客观评价患者用药的依从性，也有通过患者的排泄物，主要是尿液中药物或代谢物与特定试剂显色反应或化学标记[18]定性或(和)定量测定患者的用药情况。2)手术治疗前后的依从性：手术是外科疾病的重要治疗手段，患者手术前后的依从性对治疗效果和患者健康的恢复均有较大影响[19]。术前治疗依从性问卷有4个项目，包括是否按要求戒烟(1周及以上)、是否按要求戒酒(1周及以上)、是否按要求服药(没有少服、漏服)、不依从的原因。术后治疗依从性问卷有4个项目,包括是否按要求活动、是否按要求进食、是否按要求拔除各种管道，不依从的原因[20]。问卷中术前治疗依从性3项、术后治疗依从性3项全部按要求做到的为依从性佳,只要有1项或1项以上未做到者均视为依从性差。

2.2 依从性在口腔正畸学中的应用 正畸治疗效果取决于医患双方的配合，一方面与医生的治疗水平有关；另一方面与患者的心理状况和配合程度有关[21]。由于正畸治疗疗程较长，一般为1或2年，且青少年患者占多数，所以依从性的好坏直接决定治疗效果，患者及患者家属的文化素养、心理状态、个性特征、医学知识、患者及家长缺乏交流、治疗方案复杂、患者及家长对畸形矫治认识不足或重视不够、社会经济环境以及畸形程度的不同，可表现为不同的依从程度。此外，医务人员的技术水平、医德医风及医疗条件、医疗措施等因素也间接地影响患者对医嘱的执行程度。口腔正畸临床依从性差主要表现为经常不按预约时间复诊,矫治装置经常损坏、丢失,口腔卫生较差等[22]。

3 各种OSAHS治疗方法对患者依从性影响因素及评价方式

睡眠呼吸障碍的治疗包括持续正压通气治疗(CPAP)、手术、口腔矫治器治疗(OA)[23]。

3.1 持续正压通气(CPAP)治疗OSAHS的依从性 1)CPAP治疗OSAHS的影响因素：CPAP是中、重度OSAHS患者的首选疗法，合适的CPAP治疗能减轻OSAHS临床症状，提高患者生活质量[24]。雷雯等[25]对经鼻CPAP治疗OSAHS患者的依从性分析发现，治疗效果、打鼾程度、对疾病认知程度和使用呼吸机过程中是否出现不良反应对其治疗依从性影响较大。苑方敏等[26]调查结果显示，年龄、教育程度、家庭状况、护患关系等与患者治疗依从性密切相关。治疗依从性影响因素主要包括患者自身因素和呼吸机因素。2)CPAP治疗OSAHS的依从性评价方法：目前已可以客观测量CPAP工作时间,研究者以每晚应用CPAP的时间(包括运行时间和有效使用时间)及应用CPAP的天数占观察时间的百分比来衡量依从性,并且比较了主观报告时间和客观测量时间之间的关系[27]。Pieters等对36例应用CPAP的患者先后进行了时间分别为(673±235)d和(390±147)d的随访，结果显示其依从性稳定，分别为(5.2±1.5)h/夜、(5±2.3)h/夜。McNicholas等[28]前瞻性地观察了1 103例接受长期家庭治疗的OSAS患者，其中68%的患者5年后仍使用CPAP，坚持使用者平均每晚应用CPAP 5.7 h(3.6～7.0)h。判断依从性可根据计时装置提供客观数据,运行时间测定能够反映CPAP的有效使用时间。而不同学者对于“依从性”的定义则各不相同。目前多数研究将患者每周使用呼吸机大于5 d且每天使用时间大于4 h定义为依从性好，否则为依从性差[25]。大部分研究把每晚应用呼吸机的时间作为指标,而时间的界限在3～5 h。

3.2 口腔矫治器治疗OSAHS的依从性 口腔矫治器(Oral Appliances，OA)主要应用于轻中度OSAHS患者和不能耐受或拒绝CPAP治疗的患者。是一种主要的非侵入性的治疗装置。它体积小、方便携带、无创、戴用舒适、疗效可靠[29]。主要类型有：软腭矫治器、舌保持器及下颌保持器。因应用软腭矫治器及舌保持器的患者耐受性较差，故近年来下颌保持器应用较多。大多数下颌保持器是固定的，不能根据每位患者的需要来调节下颌的位置，可调式口腔矫治器可调节下颌前伸量，能相对精确地达到最舒适、适宜的下颌颌位，患者可参与一定程度的修正，取得疗效不必完全取得医师的经验[30]。Activator型矫治器是单臂卡环固位或箭头卡环固位,主要用于青春发育高峰期安氏Ⅱ类Ⅰ分类错颌畸形的矫治，可抑制上颌骨矢状向生长，刺激下颌骨矢状向和垂直向生长，可使下颌被动前移[31]。一般而言，下颌前移量与垂直打开量之和在8～10 mm[32]。自行调节式口腔矫治器的固位方式是负压吸引和倒凹固位。是一种可调式下颌前伸类矫治器,患者可在医师经验位基础上和医师的指导下根据自身的自觉症状自行调节到适宜的下颌位置；下颌有一定程度的开闭和左右运动;矫治器分为两部分，患者摘戴方便[33]。1)主观依从性评价：主观依从性主要是患者通过记日记的方法记录3个月日程，包括每天的就寝时间，起床时间，戴用矫治器的时间。假设100%睡眠效率，患者总共的睡眠时间是根据就寝时间和起床时间评估的。在戴用1个月、3个月、1年的时间时分别复诊，通过调查问卷的方法来评定患者主观的依从性，患者平均每晚的睡觉时间，患者平均每晚戴用矫治器的时间，每周戴用的天数[34]。2)客观依从性评价：Lowe[35]在口腔矫治器内置一种依从性监测器，从而成为患者客观依从性的证据。它的研究发现，患者每天晚上平均戴用口腔矫治器的时间为6.8 h。其目的有2个，一个是评估口腔内细胞毒素对温度资料记录仪的影响，另一个是调查温度资料记录仪用于测量口腔矫治器的临床依从性。它在口腔矫治器一侧后牙颊侧的部位放置一个微小的温度监测装置，因为口腔内与环境中的温度不同，可以通过读数评估患者的依从性。

4 结语

依从性研究的目的是解决患者的不依从问题[36]。健康教育是提高认知程度最为有效的途径之一。目前，国内外对CPAP治疗OSAHS患者依从性研究和药物治疗OSAHS患者依从性研究较多，但口腔矫治器治疗OSAHS患者依从性研究较少，国内缺少对口腔矫治器治疗OSAHS客观有效的评价方法。有文献表明口腔矫治器治疗OSAHS患者的依从性比CPAP治疗OSAHS患者依从性好[34]，但如何客观有效评价口腔矫治器的依从性还需进一步研究。

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Research status of compliance evaluation in patients with OSAHS

ZHAOTian*，CHENLong，ZHANGZuo，LITianyu，HUWeijuan.*NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

ZHANGZuo，E-mail：yyzhz6983109@163.com

The compliance of medicine refers to the consistency of behavior and medical patients.Non Compliance is a serious problem faced by one of the medical.Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS)in patients with recurrent upper airway during sleep is characterized by obstruction or stenosis，apnea，hypopnea，sleep disorder，is a serious impact on the quality of life in patients with the disease，and is closely related with various diseases.The compliance of patients is the key to the various of treatment.The present situation of treatment compliance of patients is not optimistic，The compliance of the problem has been the focus of medical workers，In this paper，according to the domestic and foreign literature，The research status of compliance in patients with OSAHS in the evaluation of finish.

Compliance； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Oral appliance

国家自然科学基金资助项目(编号：81260171)；宁夏科技成果转化资金项目(编号：200612)

750004银川，宁夏医科大学(赵恬、陈龙、李天宇、虎伟娟)；750002银川，宁夏人民医院口腔医学中心(张佐)

张佐，E-mail:yyzhz6983109@163.com