儿童睡眠呼吸障碍研究进展

陈龙 赵恬 张佐 李天宇 虎伟娟

·综 述·

儿童睡眠呼吸障碍研究进展

陈龙 赵恬 张佐 李天宇 虎伟娟

儿童睡眠呼吸障碍主要表现为睡眠时反复发生呼吸暂停和低通气，引起低氧血症和高碳酸血症，长期发作可导致患儿出现颅面发育异常、生长发育迟缓、性格行为异常，甚至出现系统性高血压，肺源性心脏病等，严重者甚至可以引起碎死。现将其研究进展进行综述。

儿童；睡眠呼吸障碍；研究进展

儿童的健康成长离不开良好的睡眠，睡眠不仅可以帮助儿童恢复体力、储存能量，还可促进骨格和神经系统的发育。近几年，随着睡眠医学的不断发展，人们逐渐认识到睡眠呼吸障碍是影响儿童身心健康以及生长发育的重要因素之一[1]，会对儿童的身心健康造成严重危害。

儿童睡眠呼吸障碍是指睡眠过程中频繁发生部分或全部上气道阻塞，扰乱儿童正常通气和睡眠结构，从而引起的一系列病理生理变化[2]。患儿在夜间可以表现为打鼾、呼吸费力、胸腹反向异常呼吸、经常咳嗽、躁动不安、遗尿、多汗等；白天可有鼻塞、张口呼吸、反复中耳炎或上气道感染、食道反流、易激惹、注意力不能集中、多动、学习成绩下降、认知障碍等[3]，长期发作可有生长发育迟滞、高血压、心脏扩大、右心衰竭及肺心病等体征。

1 儿童睡眠呼吸障碍的危险因素

1.1 自身因素 引起儿童睡眠呼吸障碍的常见原因包括上气道阻力增加而引起顺应性改变以及神经肌肉异常、肥胖、颅面畸形等因素[2]。1)扁桃体腺样体肥大：扁桃体及腺样体肥大是儿童睡眠呼吸障碍最主要的病因[4]，但扁桃体的大小与睡眠呼吸障碍的严重程度并没有显著关联[5]，目前对导致淋巴组织增生的病理生理机制知之甚少。有学说认为，上气道反复振动可能促进局部炎症反应的发展，使粘膜肿胀，淋巴组织增生，致上气道梗阻[4]。2)神经肌肉异常：神经肌肉因素在儿童睡眠呼吸障碍的病因学中也很重要。睡眠状态下，睡眠呼吸障碍患儿比正常儿童有更多塌陷气道，上气道塌陷减少了每分钟通气量，使患儿对高碳酸血症的反应减弱，不能在高碳酸血症的刺激下提高每分钟通气量[5]，从而引睡眠呼吸障碍。3)肥胖：肥胖是儿童睡眠呼吸障碍的高危因素之一。脂肪组织在气道周围的肌肉和软组织中堆积造成上气道狭窄，且肥胖儿童中枢呼吸调节系统相对迟钝。然而肥胖的程度和睡眠呼吸障碍的严重程度并无显著相关[6]。4)颅面畸形：颅面骨是上气道的骨性支架，因此，任何颅面骨畸形，如鼻后孔闭锁、小领畸形、颅底畸形等，以及其他引起颅而畸形的综合征，Down综合征、Pierre-Robin综合征，粘多糖贮积症等所致畸形，都会引起上气道的狭窄，导致上气道阻力增加，从而引起睡眠呼吸障碍[7]。

1.2 环境因素 1)大气颗粒物：大气颗粒物空气中的颗粒物成分复杂，含有大量的碳质组分、多环芳烃及有毒过渡金属等，这些物质对呼吸、心血管、神经、免疫系统均有影响[8]。Maha等[9]分析显示，PM 10的暴露与儿童睡眠觉醒转换障碍和睡眠盗汗有关。其可能的机制是PM10通过对人体中枢神经系统和上呼吸道的影响从而影响睡眠[10]。2)季节：北美的一项研究显示，5～9岁儿童的睡眠呼吸障碍与季节有关，冬春季出现高峰[11]。Greenfeld等[12]采用多导睡眠描记对2178名儿童的睡眠状况进行监测，发现儿童睡眠呼吸障碍存在季节变异性，可能是由外源性呼吸道感染的季节性变异引起。3)海拔：中海拔缺氧对健康人的呼吸睡眠产生影响，有人研究高原缺氧使人在睡眠时出现人睡困难，睡着后由于缺氧，出现低氧血症、周期性呼吸，从而影响健康人睡眠质量及日间功能[13]。4)被动吸烟：“三手烟”(third-hand smoke)即居室内的烟草污染[14]，包括烟灰及其表面的污染物重新释放或与环境中其他化合物反应形成的二次污染物。美国2011年至2012年全国儿童普查结果显示，被动吸烟暴露为8.9%，被动吸烟儿童发生睡眠问题的危险是非被动吸烟儿童的1.2倍[15]。5)重金属中毒：李晓华等[16]通过对青岛1410例6～12岁儿童调查发现，睡眠障碍组儿童铅中毒占62.3%，非睡眠障碍组儿童铅中毒占10.8%，提示儿童睡眠障碍与铅中毒有密切关系，高血铅水平可能是造成睡眠障碍的重要原因之一。铅对睡眠的影响可能与其神经毒性有关[17]。

2 诊断

2.1 体症诊断 以下情况至少每周发生3次，或单一症状持续时间1个月以上者即为睡眠障碍。1)睡眠不安：入睡平均所需时间超过30 min，或每晚睡眠中转醒频繁(≥2次/晚)；2)睡眠节律紊乱:白天睡眠难以控制而夜间清醒，或入睡过早甚至傍晚入睡；3)异态睡眠:遗尿、磨牙、用口呼吸、呼吸暂停、梦吃、梦游、打熟、喉头硬噎、夜惊(梦魔)、肢体痉挛性抽动等[18]。

2.2 临床诊断 儿童呼吸睡眠障碍的临床诊断主要为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)的临床指标，包括：1)呼吸暂停为呼吸停止≥5 s或2个呼吸周期、暂停指数AI≥1次/h；2)低通气指口鼻气流振幅较基线(气流停止或下降之前至少2 min或3个呼吸周期平均呼吸幅度)下降50%或持续2个呼吸周期以上，伴血氧饱和度降低3%以上或觉醒；3)呼吸暂停低通气指数AHI≥5次/h可诊断为儿童OSAS，该指数5～10为轻度、10～20为中度、20以上为重度[2]。

2.3 量表诊断 依据儿童睡眠调查量表的评分定义。如Owens等[19]创建的儿童睡眠习惯量表(the Children's Sleep Habitsquestionnaire，CSHQ)，定义其评分>41分为睡眠障碍。Bruni等[20]创建的儿童睡眠障碍调查表(Sleep Disturbance Scale for Children，SDSC)，其总评分转换后>70分即为睡眠障碍。

3 并发症

睡眠呼吸障碍患儿夜间可反复出现呼吸暂停和低通气，继而引起低氧血症和高碳酸血症，长期反复发生则可引起全身多器官和多系统的并发症。

3.1 生长发育迟缓 生长发育迟缓是睡眠呼吸障碍儿童的常见并发症之一。目前多数研究是通过比较睡眠呼吸障碍治疗前后情况来说明患儿治疗前的发育迟缓情况及治疗的效果。刘大波等[21]研究认为，患儿长期睡眠障碍可引起生长激素分泌不足，造成其体格发育迟缓，他们将34例确诊为睡眠呼吸障碍的患儿进行生长激素术前、术后监测，并与正常儿童对照组进行比较，结果发现患儿术前生长激素的分泌水平远低于正常对照组，但术后患儿生长激素的分泌水平，与术前对比有显著上升，此时与正常对照组的差异并无统计学意义，表明术后患儿睡眠结构趋于正常，其分泌生长激素值同样趋于正常。

3.2 颅面畸形 儿童出生后颅面部的增长与身体基本一致，但不同时期颅面部各部分发育的速度各有不同。在儿童发育任何时期出现睡眠呼吸障碍其颅面发育都会受到一定的影响，包括腺样体面容、腭盖高拱、面高度增加、上前牙前突、下颌骨后缩、舌骨后移、颅底角变小等[22]。可见，睡眠呼吸障碍可致儿童出现一系列的颅面发育异常表现。

3.3 认知障碍 认知过程体现在儿童从环境中认识、学习能力。Hamasaki等[23]对包括OSAHS、单纯打鼾及健康对照儿童在内的81例6～12岁儿童进行研究，对各组儿童行Rey实验和心理学测试，发现OSAHS及部分单纯打鼾儿童的得分低于健康对照儿童，由此推论OSAHS和单纯打鼾儿童的学习及记忆能力较健康儿童有所降低。

3.4 心血管系统疾病 与成人患者相比，呼吸睡眠障碍的患儿在心血管系统的表现较少，主要有低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压及其并发症等，心律失常、高血压更为少见[24]。但也有研究表明，睡眠呼吸障碍患儿的高血压检出率显著高于正常人群[25]。

4 治疗

4.1 内科治疗 1)减肥治疗：研究表明，肥胖时脂代谢紊乱，脂肪可在咽部载膜下过度沉积、浸润，导致咽部肌纤维紊乱，上气道顺应性异常，从而产生上气道塌陷，呼吸暂停[26]。文献显示[27]，体质量每增加10%，呼吸暂停发病率增长6倍，而体质量每减少10%，呼吸暂停低通气指数最大可下降26%。因此，肥胖患者的低氧血症和阻塞性睡眠呼吸暂停都可以因为减轻体质量和(或)理想体质量的维持而改善。2)体位疗法：患者仰卧位和侧卧位时呼吸紊乱及缺氧的严重程度有明显的不同，即仰卧位时症状较重，而改为侧卧位时症状减轻[28]。目前认为体位改变导致呼吸紊乱程度改变的原因和上气道的形态学变化有关。作为上气道的咽腔缺乏完整的骨性结构支撑，它主要靠咽腔周围肌肉收缩来调节咽腔大小。由于该肌的肌纤维少，血供丰富，收缩迅速，易疲劳。由觉醒转入睡眠时其肌紧张性降低，加之平卧睡眠时重力因素引起舌根与软鳄后移，咽腔相对狭小[29]。体位疗法主要是使患者在睡眠时尽量采用侧卧位睡姿，使上气道塌陷或阻塞明显减轻或消失，从而达到阻止病情发展的目的。3)药物治疗：儿童睡眠呼吸障碍的药物治疗主要有鼻内糖皮质激素喷雾剂及口服白三烯受体拮抗剂。近年国内外研究显示[30]，睡眠呼吸障碍可对人体免疫系统产生影响，患儿的腺样体和扁桃体组织中存在白三烯受体表达增强，上气道淋巴组织及血浆中白三烯以及C反应蛋白水平升高；而睡眠呼吸障碍患儿在切除腺样体和(或)扁桃体后，血浆中的白三烯和C反应蛋白等炎性因子浓度降低。这些研究结果提示，睡眠呼吸障碍患儿的鼻、咽部粘膜及全身可能存在非特异性炎性反应，有可能通过局部或全身抗炎治疗，使增生的腺样体和扁桃体组织缩小，从而改善病情。

4.2 外科治疗 睡眠呼吸障碍发病主要原因之一是睡眠上呼吸道的阻塞或狭窄造成的。小儿最常见由于腺样体炎症反复刺激而发生增生肥大，常与慢性扁桃体炎合并存在。如不及时手术，长期会造成心血管系统、生长发育、神经系统认知功能的损害，领面部发育畸形等。一旦确诊，手术越早效果越好。术式包括腺样体鼻内镜下电动吸割，扁桃体剥离、低温等离子消融、电烙、吸切钻囊内扁桃体切除术等。其他外科治疗:合并颅面畸形应配合正领治疗如牵张成骨术、快速扩弓术；愕咽成形术；颊舌肌前移术；舌根射频消融术；气管切开术等。考虑到手术对儿童面部的骨骼发育及生活质量的影响，这些手术应谨慎选择[2]。

4.3 正畸治疗 正畸治疗主要是通过改变下颌的位置，抬高软腭，使舌体主动或被动前移等方法，从而使上气道形态发生改变，从而达到降低或减轻睡眠呼吸障碍的发生[31]。对于下颌后缩的患儿，可以使用导下颌向前的矫治器，甚至一些如斜面导板这样的简单功能矫治器，都能够带来睡眠呼吸功能和颌面形态的双重改善[32]。对于下颌不后缩的患儿，如无后牙深覆盖，可采用各种慢速或快速的扩弓器进行鳄部扩张[33]。扩弓治疗能够有效地使鼻腔和鳄部的骨性气道改善[34]。对于上颌发育不足，主要是一些先天畸形患儿，上领前方牵引可以改善面型凹陷和呼吸受限[35]。

4.4 中医治疗 目前中医药在治疗方面积累了一定经验，利用多种手段如中药、针灸推拿、耳穴、气功等治疗，且取得较好临床效果[36]。尤其与其他疗法联合应用，疗效更好。

5 结语

儿童睡眠呼吸障碍会引起儿童身心发育障碍及学习、交往能力下降，应引起关注。目前对于儿童睡眠障碍与睡眠问题等专有名词的概念界定不一。国内外学龄儿童睡眠障碍发生率有上升趋势，影响其发生的因素有环境、遗传、心理行为异常和器质性疾病等，研究结论不完全一致，且影响机制尚不清楚。应在进一步做好对医务工作者和家长的睡眠医学科普教育和临床工作的同时，做好睡眠呼吸障碍的调查和研究工作，积极防治儿童睡眠呼吸障碍。

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Progress in study of sleep disordered breathing in children

CHENLong*，ZHAOTian，ZHANGZuo，LITianyu，HUWeijuan.*NingxiaMedicalUniversity，Yinchuan750004，China

ZHANGZuo，E-mail：yyzhz6983109@163.com

In recent years，the growing incidence of sleep disordered breathing in children，children with sleep problems gradually attracted people's attention，it has become a pediatric respiratory department of internal medicine，Department of ENT，Department of internal medicine，Department of traditional Chinese medicine，Department of Stomatology，nerves and other disciplines to study the focus of.Sleep disordered breathing in children mainly manifested as recurrent sleep apnea and hypopnea，resulting in hypoxemia and hypercapnia，prolonged seizures can cause children with craniofacial abnormalities，growth retardation，personality，behavior，and even the emergence of system of high blood pressure，pulmonary heart disease，serious even can cause sudden death.Now，we will research progress of the disease were reviewed in this paper.

Children; Sleep-disordered breathing; Research progress

国家自然科学基金资助项目(编号：81260171)；宁夏科技成果转化资金项目(编号：200612)

750004银川，宁夏医科大学(陈龙、赵恬、李天宇、虎伟娟)；750002银川，宁夏人民医院口腔医学中心(张佐)

张佐，E-mail:yyzhz6983109@163.com