新生儿湿化高流量鼻导管通气的应用与研究进展

黄盼盼，胡晓静

(复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

新生儿尤其是早产儿的呼吸支持一直以来都是新生儿护理的重点，选择合适的呼吸支持模式，同时减少肺损伤的发生危险是临床医务人员追求的目标，故临床上逐渐倾向于使用无创通气模式。近年来新生儿湿化高流量鼻导管通气(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC)因其增加患儿的舒适度和耐受性，同时保证通气的有效性而被临床广泛应用。现就HHHFNC近年来的临床应用与研究进展综述如下。

1 HHHFNC的概念、原理及适用条件

1.1 HHHFNC的概念 HHHFNC通过鼻导管(细小的锥形导管，常常短于1 cm)将加热到接近人体温度、100%湿化的医用高流量混合气体输送给患儿，从而达到改善通气的作用。是近年来在国外广泛应用的无创呼吸支持模式［1］。鼻导管流量在 2 ～8 L/min 之间［2］;产生呼气末的压力。美国、澳大利亚和英国分别有69%、63%和77%的 NICU 在使用 HHHFNC［3］。整套HHHFNC设备包括:①对吸入气体进行有效加温加湿的湿化器;②有效维持温度和湿度的呼吸回路;③对气体流量产生的压力可以进行有效控制的装置;④1个连接气体回路的带转接器的鼻导管。

1.2 HHHFNC的原理 HHHFNC可产生良好的气道正压同时防止肺不张，HHHFNC的应用起源于鼻导管氧疗。Sreenan等［4］发现，应用流量为1～2 L/min的鼻导管吸氧可产生正压通气的作用。当流量达到8 L/min时，可产生5 cmH2O的正压，这为开拓鼻导管流量正压呼吸支持提供了新的思路和依据。HHHFNC的原理是应用高流量的气体产生气道正压。由于压力与流量有直线关系。Spence等［5］证实，流量增加时，平均气道压力呈线性增加。Chang等［6］研究也同样证实此结论。患儿体重越大，相同流速下，产生的气道正压越小。Kubicka等［7］报道，HHHFNC 在体重小于1500 g的新生儿身上能提供更为理想的气道正压。Manley等［8］研究证明，气道持续膨胀所需的正压随患儿体重增加而降低。因为气体传送过程中会对气道产生正压，后者可维持相对稳定的呼气末正压(PEEP)，保证呼气过程中有足够的压力使肺泡保持开放，防止肺不张的发生。即使出现肺不张，气道正压也能提供促进肺复张的压力，有助于肺泡在吸气时重新开放［3］。但是HHHFNC产生的气道正压受鼻导管外径、患儿是否张口、气体流速和患儿体重的影响。Kubicka等［7］一项研究发现，小于1500 g的新生儿在嘴巴闭合的情况下，流速4 L/min时可产生4.8 cmH2O的气道压。对于大于1500 g的新生儿即使嘴巴闭合的情况下也不能产生气道压，可能与其应用的鼻导管外径0.2 cm相对较细而导致气体经鼻腔外漏有关。Lampland等［9］通过测量呼气末食管压法证实了同样的结果。一般鼻导管外径应小于鼻孔内径的50%，鼻导管周围适当留有缝隙。如果缝隙过小，气体经鼻孔周围泄漏气体极少，更多气体进入肺内，产生气道正压过大，引起肺过度膨胀。若缝隙过大或患儿张口，则漏气过多，不能产生足够的气道正压［10］。

1.3 HHHFNC的适用条件 HHHFNC目前主要用于新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，早产儿呼吸暂停(apnea of prematurity，AOP)和预防拔管失败的支持治疗［3］。应用于意识清醒，具有以鼻吸气或张口吸的控制能力的患儿。不适用于重度窒息(5 min Apgar评分小于3分)，自主呼吸不完善，心血管系统不稳定，上气道畸形(如:后鼻孔闭锁、食管气管瘘、膈疝)，消化道畸形及某些面部先天性畸形，如:唇腭裂、无鼻、微鼻孔等。

2 HHHFNC的临床应用

2.1 HHHFNC 的优点

2.1.1 HHHFNC临床应用方便 HHHFNC无需头部包裹，直接将适宜双侧鼻孔的鼻导管放入鼻腔，与患儿接触界面良好，便于护理，不存在外力的压迫，故很少导致鼻中隔损伤，同时可有效避免头部变形［11］。Yoder等［12］证实，与鼻塞式呼气末正压通气(nasal continuous positiveairwaypressure，NCPAP)相 比，HHHFNC能有效避免头部变形和鼻损伤，更便于使用，损伤更少。究其原因，在于NCPAP通过保证呼吸回路的密闭性来维持一定的气道正压，对鼻塞和鼻孔的契合度要求更高，从而增加了鼻部损伤的机会。而HHHFNC的鼻导管无需密闭，其管外径仅为鼻孔内径的1/3即可产生通气效果，故能提高通气的舒适度，更为患儿接受，且HHHFNC的使用仅需调节两项指标(通气流量、氧浓度)，更易掌握［13］。故 HHHFNC的优点是能够提供一定的气道持续正压，而没有NCPAP的缺陷，如鼻塞与极低出生体重儿的鼻腔不对称，鼻黏膜溃疡、坏死，鼻肉芽肿，鼻前庭狭窄，鼻子变形，潜在的咽喉功能受损，新生儿对机器的不耐受及体位摆放困难等［2］。

2.1.2 HHHFNC能减少患儿腹胀的发生 Makiernan等［14］研究发现，使用HHHFNC的患儿开奶时间较早，且HHHFNC有利于锻炼患儿的自主呼吸。在较大的患儿身上使用HHHFNC，体重增长比较明显。因为当使用NCPAP时，患儿容易腹胀，膈肌上抬，使肺容量减少，自主呼吸增快，使开奶及达到全肠道喂养的时间延后［11］。刘翠青等［11］研究发现，NCPAP 组发生腹胀的比例明显高于 HHHFNC组。同时 Holleman-Duray等［15］发现，尽管对HHHFNC组和NCPAP组患儿提供了相同的营养师、喂养方案以及相近的营养支持，HHHFNC组患儿的体重增长较NCPAP组多。

2.1.3 HHHFNC的气体温湿度控制良好 最佳湿化对维持气道通畅至关重要，可保护气道纤毛转运系统的功能，使热量和水分尽可能减少散失，减少气流阻力，保护气道。Kubicka等［7］证实，充分加温湿化的气流较吸入干冷的气流而言，可以增强肺的顺应性，提高气道传导性和防御功能，减少气流阻力，减缓机体热量耗散，防止支气管痉挛，使气道分泌物粘度变小，并且不会引起鼻腔干燥及黏膜损伤。同时，Woodhead等［16］证实，使用经过湿化的气体与未经过湿化的气体相比能更好的维持黏膜的完整性和功能。

2.1.4 HHHFNC 能降低患儿重插管率 Shoemaker等［17］表明，HHHFNC可以作为无创通气模式，安全有效的应用于呼吸功能不全的早产儿。与应用NCPAP的新生儿比较，HHHFNC明显缩短了使用有创呼吸机的时间，而且NCPAP的并发症如气漏、颅内出血、医院感染和支气管肺发育不良的发生率并没有增加。Woodhead等［16］研究证实，HHHFNC可减少呼吸做功，降低重插管的概率。

2.1.5 HHHFNC对患儿造成较弱的疼痛体验 Osman等［18］进行了一项早产儿应用HHHFNC过程中的疼痛评估，60例早产儿分为 NCPAP组37例和HHHFNC组 23例，应用 PIPP(premature infant pain profile，PIPP)评估疼痛反应以及哭吵发生频率、唾液皮质醇浓度。发现 NCPAP组 PIPP分数明显高于HHHFNC组(P＜0.01)，HHHFNC组没有1例发生重度疼痛(PIPP分数＞12分)，而 NCPAP组有5例，占13.5%。相比HHHFNC组，NCPAP组唾液皮质醇浓度明显升高(P＜0.01)。HHHFNC组患儿哭吵发生率明显低于NCPAP组(P＜0.001)。然而，第1次哭吵持续的时间比较两组差异无统计学意义。应用HHHFNC后呼吸频率明显较NCPAP组下降(P＜0.001)。而关于FiO2以及SpO2、HR等两组之间比较差异无统计学意义。

2.1.6 医务人员对 HHHFNC的满意度高 2010年Hough等［19］在澳大利亚进行了一项临床调查，有105例新生儿科医师参与，91%的医师认为HHHFNC能用来减少鼻部损伤，62%的医师认为能用来提供气道正压通气，84%的医师认为能提高婴儿的耐受性，86%的医师认为其操作较简单且大大方便了婴儿护理。HHHFNC在临床上的应用，得到临床医师的肯定。Makiernan等［14］报道，对美国97家新生儿—围产儿医疗中心进行问卷调查，收到了58家的回复，其中40家报道在使用 HHHFNC。Saslow 等［20］和 Woodhead 等［16］报道，HHHFNC能提供和NCPAP相近的呼吸支持。

2.2 HHHFNC 的缺点

2.2.1 医源性感染 HHHFNC在早产儿应用中的严重并发症是2005年发生的应用 VT系统(一种HHHFNC 装置)引起的青枯菌污染［21］。Shoemaker等［17］在评估HHHFNC对早产儿的呼吸安全有效性的研究中发现，HHHFNC组患儿的革兰阴性菌的感染发病率大于NCPAP。

2.2.2 气道压不稳定 HHHFNC系统中没有类似于NCPAP的压力限制阀，不能对其产生的气道压进行实时监测和调节，可能导致气道压过小或过大。同时人们担心这不稳定的气道压可能是导致以下疾病的潜在危险因素如:肺过度膨胀、支气管肺发育不良、呼吸做功增加及气胸。

3 小结

HHHFNC是一种有效的无创通气模式，尽管目前的研究报道表明HHHFNC对新生儿是安全的，不会引起严重的不良反应，但其作用机制、安全和疗效仍需要更多大样本、多中心随机对照研究来进一步证实。在临床上应用时应根据患儿的具体情况选择使用HHHFNC或是NCPAP。

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