医院-社区联动式健康教育在脑卒中偏瘫患者中的应用

解 薇，童亚慧，乔建歌，杨青敏

(复旦大学附属上海市第五人民医院，上海 200240)

脑卒中是一种具有高发病率、高致死率及高致残率的脑血管疾病，在存活者中高达70% ～80%留有不同程度的残障，包括偏瘫、失语、意识障碍等，其中肢体运动功能障碍最为常见，而肢体功能恢复的程度是脑卒中患者生活质量的影响因素［1-2］。大量研究显示，合理、科学的运动干预能促进疾病的康复，提高患者的生活质量［3］。因此，患者肢体的运动与管理就成为脑卒中患者的主要护理问题。脑卒中患者肢体康复是长期性的，患者病情稳定后会选择归家或到社区卫生服务中心进行锻炼，这要求居家照顾者或社区人员能够很好地了解患者的病情信息，而大部分照顾者缺乏专业知识与实践经验，督导工作欠缺。采用“医院-社区”联动健康教育是以患者为中心，融合各分割的职能部门，通过医院与社区密切合作，为患者提供持续、全方位、全生命周期的健康服务［4］。将护理服务从医院延伸到社区甚至家庭，形成一条完整有机的护理链条体系，使出院患者能够得到专业的指导。这种模式能够方便患者信息能够完整的传递［5］。我院采用“医院-社区”联动方式对脑卒中偏瘫患者进行健康教育，取得较好效果，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择在复旦大学附属上海市第五人民医院老年科和神经内科符合1995年全国第四次脑血管病学术会议制定的诊断标准［6］;并经头颅CT或MRI确诊为脑卒中患者。纳入标准:①首次发病并一侧肢体瘫痪;② 美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)［7］小于15分;③出院后返家或居住社区医院;④住址在马桥社区医院范围内。排除标准:① 语言障碍;②有理解障碍;③精神疾病患者;④伴有其他危重疾病及肿瘤患者。符合条件的患者60例，以2013年5—7月患者30例为对照组，以2014年1—3月患者30例为观察组，研究结束时对照组失访1例。观察组男18例，女12例，年龄60～80岁，照顾者为配偶与子女的24例，其余9例，均为轻中度偏瘫。对照组男17例，女12例，年龄60～80岁，照顾者为配偶与子女的26例，其余3例，均为轻中度偏瘫。两组患者基线资料比较无统计学意义。

1．2 方法

1．2．1 观察组 以复旦大学上海市第五人民医院为依托单位建立医院和社区健康教育小组。医院健康小组成员为课题研究人员及1名神经内科护士长、1名康复医师和1名神经科医师，主要职责是对社区小组成员进行知识及操作方面的培训。社区小组成员为社区护士长及5名资深护士组成，主要完成对家属的及患者的健康教育指导，并为患者进行咨询解答。纳入患者住院期间康复活动遵医安排，医院小组成员于出院前2 d评估患者相关指标，根据指标制定康复锻炼计划，录入电子信息库，医院将整理好的患者电子信息传输到社区，社区进行备案。出院前1 d对患者及家属进行健康教育，健康指导内容，包括运动、吞咽功能的康复指导，并印制成《脑卒中患者康复指导手册》发放给患者。根据患者情况为患者进行分组，实施3种不同随访方案。

1．2．1．1 信息管理 建立患者健康管理数据库，将患者一般信息及出院前采集的资料入库，包括患者基本资料、患者的肌力、日常生活活动能力、肢体功能运动状态及结合患者目前状况制定的肢体运动指导。在患者出院后将资料传输给社区专职管理人员，专职人员进行备案。患者在进入社区就诊时，社区护士调出患者基本信息作为后续指导的参考。

1．2．1．2 患者运动、吞咽的康复指导 根据2011版《中国脑卒中康复治疗指南》;制定《脑卒中患者康复指导手册》［8］。指导内容主要包括3大部分。①患者的运动指导。脑卒中病情稳定后应尽早进行康复锻炼，锻炼根据患者的耐力、心肺功能情况下安排进行，以循序渐进为原则的抗阻力锻炼。患者条件允许情况下进入专业的康复部门进行锻炼。本课题在总原则基础上选取2种较为安全的自助式锻炼操便于无法进行专业康复患者自行锻炼。上肢—手部运动操的锻炼方式参考钱春荣［8］的研究，主要提供给居家及社区患者锻炼，此训练采用卧位或坐位其安全性较高。此操分为上肢锻炼和手部锻炼2个部分，上肢锻炼共7个小节，包括肩部肌肉、韧带锻炼;头部的转动;上肢的上举、内收、外展等活动。手部锻炼操共10小节，配以配合节拍锻炼，锻炼范围主要为手指同时也会涉及肩、肘、腕关节，主要锻炼大脑的精细反射功能。主要内容包括手心、手背按摩;抓指;张指;点指;伸指;弹指;压手腕;击合谷和后溪穴击打掌心掌背，每小节各4个8拍。下肢运动操的锻炼方式参考谢兰兰［9］的研究，下肢功能锻炼需要有照顾者看护下进行，内容主要包括关节的内旋、外旋、等活动。关节活动操适合病情处于稳定期的患者，活动时间可根据患者的动作完成情况进行调整，遵循循序渐进的总原则，一般训练选择饭后0．5～1 h进行，每天2次，持续20～30 min，如果后期患者耐受度高可以5 min为定量进行叠加，建议患者健侧肢体与患侧肢体伴随锻炼。研究表明，应进行双侧肢体锻炼，先做健肢后做患肢，健肢尽量做力所能及的日常活动［10］。早期床上良好的肢体摆放对预防压疮、缓解痉挛及肩关节脱位等均有一定作用，内容主要包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位和坐位肢体的摆放及注意事项。②吞咽功能的康复指导。吞咽功能康复指导的目的是让患者安全、充分、独立的摄取足够的营养及水分，避免营养不良、误吸及脱水。出院前由医院人员使用“饮水实验”对患者进行吞咽功能的评估，如果发现患者有误吸风险，不应该经口进食和水。吞咽功能的康复指导主要包括2个方面，一种代偿性的方法，包括保持口腔清洁、进食姿势改变、食物性状的调整。第2种主要是通过食物及无食物的训练，改善患者的温、触觉等。如患者使用肠内营养管，医院在做好家属指导后，社区接替其后续的维护问题。

1．2．1．3 全方位的沟通及随访 随访分3种形式进行，1种为视频随访，该种随访方式的患者家中具备电脑或智能手机设备，医院健康小组通过建立QQ群，随时与患者沟通交流，并根据访问日程对患者进行视频随访。第2种随访方式为目前最为常用的电话随访，该部分患者年纪较大，家中不具备视频设备，并且文化程度较低难以进行文字识别或输入文字，该部分患者由社区健康小组进行负责。第3种随访方式，为家庭访视，主要针对患者病情较为复杂者，由医院、社区健康小组共同完成。随访前调出患者电子信息资料根据护理计划目标进行访问，访问基本内容包括:① 患者是否按时锻炼;②锻炼中是否有不适现象;③对于锻炼形式及过程可有忘记或疑问;④运动时安全保证情况等。随访的频率为出院后1周1次，后2周随访1次，以后每3周随访1次。如果患者在非随访期间有问题需咨询可通过QQ群、拨打电话或留言给社区或医院，在社区接到处理不了的问题时，及时反馈到医院，再由医院人员对进行解答和指导。

1．2．2 对照组 纳入患者签署患者知情同意书，于患者出院前1 d对患者及家属进行健康教育，教育采取教授、示范及检测的方式，指导患者或家属对内容大部分掌握，健康指导内容与观察组相同，包括运动、语言、及吞咽功能的康复指导，并印制成《脑卒中患者康复指导手册》发放给患者。出院后由社区进行家庭访视，访视的频率为出院后1周1次，后2周访问第1次，以后每3周访问1次;开通医院电话咨询热线，咨询时间为每周二、四上午，为患者提供疑难解答。

1．3 资料的收集 两组患者出院前有2名研究员一起评估患者的肌力、日常生活活动能力、肢体功能运动状态，并发运动依从性评分表。由4名课题组成员对出院后的第3、6个月分别再次评价日常生活活动能力、肢体功能运动状态和患者上下肢的肌力。

1．4 评价指标 ①患者日常生活活动能力采用Barthel指数［11］评定。内容包括进食、洗澡、穿衣等10个条目，满分100分，根据患者情况评分，60分以上生活基本自理;60～40分生活需要帮助;40～20分生活依赖明显;20分以下生活完全依赖。②患者肢体运动功能状态采用简式Fugl-Meyer［12］运动积分评定。小于50分为严重运动障碍;50～84分为明显运动障碍;85～95分为中度运动障碍;96～99轻度运动障碍。③患者肌力的分级［13］。分为6级，0级:完全瘫痪 不能作任何自由运动;I级:可见肌肉轻微收缩;Ⅱ级:肢体能在床上平行移动;Ⅲ级:肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面;Ⅳ级:肢体能做对抗外界阻力的运动;Ⅴ级:肌力正常运动自如。

1．5 统计学分析方法 资料由两名研究员共同核对录入EXCEL表格中，使用统计软件STATA 10．0进行数据分析，双向无序分类变量使用4个表卡方，多列有序变量采用2xC表统计分析，定量数据采用独立t检验，如数据为非正态分布且方差不齐，采用秩和检验，校验水准P＜0．05，本部分研究数据经检验后均为正态分布，且方差齐，因此采用t检验。

2 结果

2．1 两组患者日常生活活动能力评分情况 见表1。

表1 两组患者日常生活活动能力评分情况(分，±s)

表1 两组患者日常生活活动能力评分情况(分，±s)

个月观察组组别 n 入组时 3个月 6 30 38．50 ±8．92 45．83 ±8．91 59．83 ±7．13对照组 29 37．24 ±10．23 41．55 ±9．55 45．69 ±7．76 t值0．50 1．78 7．29 P值0．62 0．08 0．001

2．2 两组患者肢体运动功能状态评分情况 见表2。

表2 两组患者肢体运动功能状态评分情况(分，±s)

表2 两组患者肢体运动功能状态评分情况(分，±s)

个月观察组组别 n 入组时 3个月 6 30 59．5 ±7．36 66．03 ±7．71 74．27 ±7．24对照组 29 59．13 ±7．44 59．10 ±63．5 60．63 ±6．62 t值0．19 1．78 7．29 P值0．85 0．001 0．001

2．3 两组患者上肢肌力分级情况 见表3。

2．4 两组患者下肢肌力分级情况 见表4。

表3 两组患者上肢肌力分级情况 (n)

表4 两组患者下肢肌力分级情况 (n)

3 讨论

3．1 脑卒中偏瘫患者健康教育的重要性 脑卒中有着高致残率，据调查，有70% ～80%患者留有后遗症［1］。许多患者因经济原因不能到康复机构接收专业化的康复及健康指导，更多转至社区或归家，而单一的一次性的健康指导并不能满足患者动态的健康变化状态，由于家属及患者缺乏有效的专业知识，常常延误康复时机，造成不可逆的后遗症，影响了生活质量［14］。生活能力下降，给家庭和社会带来更大压力。有研究显示，早期的健康教育能够对不同患者的日常生活能力评分、肢体运动功能评分存在明显的统计学差异［15］。因此，有效的健康教育对于脑卒中患者早期功能的改善起到了积极作用。

3．2 社区开展健康教育存在的问题 脑卒中患者度过急性期，一般会转到社区或家庭进行后续的治疗与修养，而社区卫生服务中心是为患者提供专业指导的主要力量。目前，发展卫生体系已成为重中之重，然而，在当下的情况下，社区卫生服务中心仍存在设施不完善、人员流失和专业人员匮乏等情况，虽接触患者时间最长，但却仍难满足患者对专业性且针对性强的健康教育的需求。

3．3 医院-社区联动健康教育模式能够提高患者日常生活活动能力、提高患者上下肢肌力和有效的改善脑卒中偏瘫患者运动功能 临床上认为，脑卒中偏瘫患者肢体功能恢复的时间多在3个月以内，发病超过6个月后脑卒中患者瘫痪肢体的运动能力及肌力改善的几率相对减少［16］。日常生活能力的提高是需要一定时间的，表1显示，观察组患者日常生活活动能力逐渐提高，随着时间的进展其幅度明显高于对照组，在6个月时，两组之间出现显著的统计学意义。表2显示，观察组在3个月和6个月时肢体运动功能状态评分高于对照组。表3、表4显示，观察组的肌力提高情况要优于对照组，因下肢的精密活动要少于上肢，其恢复的速度则快于上肢。因此，早期给予联合健康教育模式对患者肢体运动功能恢复有较好的促进作用。

3．3 “社区-家庭”联合的优势与可行性 “社区-家庭”联动式健康教育是联合社区，形成一条完整的链条，将医院具有的专业性强的信息正确传递给社区和家庭，使患者能够接受到更为专业化的健康指导和监督，避免康复时机的延误和症状的加重，因此能有效的节约医疗资源的使用。

4 小结

随着医疗模式的发展，基层医疗体系将逐渐成为我国医疗模式的主体。医院-社区-家庭式健康教育模式也在逐渐被提倡，其发展可行性主要有几下几点:①患者与家属对专业健康知识的需求大，调查显示，有94．4%的脑卒中患者希望得到社区家庭康复指导，95．1%希望医务人员能够定期上门服务［17-18］。② 改善患者肢体功能。③ 减少医疗消耗，减轻社会负担。国外有研究显示，患者出院后在社区与医院进行康复取得相同效果下，社区的花费低于医院，其患者的满意度更高［19-20］。

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