循证护理在神经外科重症患者气管切开术后气道护理中的应用研究

王琴 周娟 芮霞洁

循证护理是指护士通过查阅准确、明确的研究资料成果，获得可靠的最佳研究证据，结合护理专业技能和临床经验，综合考虑患者实际和愿望，制定适合患者的个性化完整护理方案［1］，并将方案付诸实践应用。为探讨循证护理在神经外科危重症患者气管切开术后护理过程中的应用情况，本研究对本院2012年1月至2014年6月间收治的神经外科危重症气管切开术后患者86例进行回顾性分析研究，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者86例，均为脑部疾病行气管切开患者，其中高血压脑出血31例、脑梗死25例、脑外伤30例。观察组46例，其中男24例，女22例;年龄8～87岁，平均56.4岁;对照组40例，其中男25例，女15例;年龄7～90岁，平均54.8岁。观察组和对照组在年龄、性别、疾病种类及治疗方法上差异无显著性(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者性别、年龄、病因情况比较 例

1.2 方法 对照组采用传统气管切开术后护理方法进行护理。观察组实施循证护理干预。根据实际情况，提出需循证护理问题，包括:(1)合理的气道湿化方法;(2)安全有效的吸痰;(3)气管套管护理;(4)感染预防控制和其他细节护理。组织对有效的文献进行系统查询，评估论据的可靠性、真实性及临床实用性，获得有价值的信息资料，结合临床专业护理知识经验和患者需求，制定具体的护理计划与措施。

1.3 循证护理措施

1.3.1 气道湿化:湿化液选择0.45%氯化钠溶液或灭菌注射用水(无菌蒸馏水)，采用微量注射泵将湿化液以4～6 ml/h的速度持续滴入气道，0.5～1 h沿导管内壁环周移位，痰液黏稠者可调整至8～10 ml/h［2，3］，同 时 常 规 雾 化 吸 入 3 次/d，15 ～20 min/次。气道湿化在必要时，可根据痰液粘稠度、痰量、痰培养和药敏试验结果加入治疗药物。

1.3.2 有效吸痰:掌握吸痰指针，吸痰前用听诊器确定痰液位置，在吸痰前后给予吸高浓度氧2～3 min。吸痰时先吸取气管套管内痰液，再将吸痰管反折(关闭负压)插至气管15～17 cm再上提1 cm，打开负压边旋转边退出，吸痰动作要轻柔，切忌上下抽动［4］。每次吸痰时间小于15 s，间隔数秒，连续吸痰操作不能超过3次。吸痰时要严格遵守无菌操作。

1.3.3 气管套管护理:固定好气管套管系带，把握套管系带松紧度，以带子和颈部间可放入一小手指为宜。做好气管内套管的清洗消毒，保持气管套管畅通，每隔一段时间对气管套管气囊进行放气。

1.3.4 感染预防控制和其他细节护理:强化医护人员院感控制意识，严格遵循无菌操作原则，严格洗手消毒，必要时带无菌手套，吸痰管、雾化吸入器、氧气导管、呼吸机管道等选用一次性物品，对于非一次物品要定期做好消毒。病房要控制人员的流动，室内注意定时通风换气，保持清新的空气和适宜的温湿度，每日定时做好空气和地面的消毒。做好气管切开切口护理，在切口处覆盖无菌干纱布，切口局部皮肤要保持干燥清洁，换药1～2次/d，并及时更换污染敷料［3］。加强口腔清洁护理，根据痰培养结果、口腔pH值，选用适宜的口腔护理液，咽喉部使用敏感的抗生素喷洒2次/d，预防口腔感染。鼻饲者在喂食前要吸尽呼吸道分泌物，并抬高床头45°，进食速度宜慢，鼻饲后半小时内禁忌进行气道内吸痰。

1.4 统计学分析 应用SPSS 12.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料组间采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者实施不同护理后并发症情况比较 观察组在实施循证护理后气管套管痰液阻塞为10.87%、气管黏膜损伤13.04%、肺部感染8.7%，显著低于对照组的42.5%、45%、37.5%，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 2组患者实施不同护理后并发症发生率比较 例(%)

2.2 2组患者实施不同护理后气道统计指标情况比较 观察组在实施循证护理后的氧气分压、二氧化碳分压、碱剩余明显优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。见表3。

表3 2组患者实施不同护理后统计指标比较 ±s

表3 2组患者实施不同护理后统计指标比较 ±s

项目 观察组(n=46) 对照组(n=40) t值 P值氧气分压(mm Hg)76.4 ±4.5 62.7 ±5.4 12.832 ＜ 0.01二氧化碳分压(mm Hg) 36.8 ±3.6 32.5 ±4.3 5.302 ＜0.01碱剩余(mmol/L)1.7 ±1.3 3.4 ±1.8 5.066 ＜ 0.01

2.3 2组患者实施不同护理后满意度情况比较 实施循证护理后患者的满意度为95.65%，显著高于对照组77.5%，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 2组患者实施不同护理后满意度情况比较 例(%)

3 讨论

3.1 循证护理取得了良好的效果 气管切开术是快速解除呼吸道梗阻，保持呼吸道通畅的有效抢救措施，气管切开术后的气道护理是神经外科护理工作的重要内容［3］。通过在神经外科实施重症患者气管切开术后实施循证护理，护理人员以持续改进护理质量为目的，通过运用当前获得的科学、真实、可靠的依据，结合护理专业技能、临床实践经验和患者意愿，制定适合个体的最佳护理方案，从表2～4可以看出，在神经外科患者的气管套管痰液阻塞、气管黏膜损伤、肺部感染的比例明显下降，氧气分压、二氧化碳分压、碱剩余明显改善，患者满意度显著上升。通过开展循证护理，进一步提高了护士的实践技能、科研能力和工作效率，护理服务更加个性化，护患关系更加和谐，促进了护理工作整体发展［5］。

3.2 认真选择最佳湿化方法 气管切开患者丧失气管的湿化功能，呼吸的空气未经鼻黏膜过滤、润湿或患者体温高热等多种原因，导致呼吸道干燥、痰液易形成硬痂而发生阻管现象［6］，继而引发肺部感染。湿化气道目的是维护呼吸道正常功能 ，保证分泌物引流通畅，是预防肺部感染的有效措施［7］。本研究结果表明，连续湿化气道的不良反应明显减少，护理后氧气、二氧化碳分压和碱剩余平均水平均明显优于对照组，与刘莎等［8］的研究总结一致。间接雾化湿化方法可能引起湿化不足，导致气道纤毛、黏液腺受到破坏或可能导致基膜破坏，引起气管和支气管黏膜细胞质变性;连续气道湿化能不间断的供给加湿，滴速较慢，刺激性小，湿化液中也可以根据需要给予抗菌、化痰药物，取得良好湿化效果［9，10］。据文献报道，湿化液采用无菌蒸馏水和0.45%氯化钠溶液优于0.9%氯化钠溶液［11］，因0.9%氯化钠溶液进入支气管肺内水分蒸发快，氯化钠溶液在肺泡支气管沉积形成高渗状态，可能引起支气管肺水肿，不利于气体交换;无菌蒸馏水、0.45%的盐水吸入后在气道内再浓缩，浓度接近于生理盐水，因此对气道无刺激作用［12］。同时，气道湿化要补充充足的液体入量，确保全身不失水，如果补液量不足呼吸道的水分会因进入失水的组织而处于失水状态，一般情况下补液量不少于2 500～3 000 ml/d。

3.3 重视及时有效吸痰 袁海涛等［13］的研究指出，堵管是该院神经外科护理最多见的并发症，要高度重视气管切开术后的吸痰护理标准化操作。正确有效地吸痰，合理地气道湿化稀释痰液，有利于气道内分泌物吸出，防止肺部并发症发生，提高危重患者的抢救成功率［13，14］。要把握吸痰的时机，当患者出现呼吸困难、咳嗽咳痰、指末血氧饱和度下降、听诊双肺湿性啰音时才吸痰［15］。吸痰前后应给予吸高浓度氧，防止引起低氧血症、心率失常、低血压发生。如痰液位置在下呼吸道，应将吸痰管插入到最深部，吸痰操作时一边轻轻左右旋转，一边慢慢退出，痰液黏多时应稍停片刻，切忌上下抽动造成气管黏膜水肿、出血。对于吸痰过程中的负压选择选用负压20～30 kPa压力吸引效果好，对患者影响小［16］。吸痰增加了感染危险，必须严格无菌操作，动作要轻柔，吸痰前应洗手、戴消毒手套、口罩，使用一次性吸痰管，吸痰液每天更换。吸氧时要观察心律、心率、血压和血氧饱和度变化，注意瞳孔及脑室引流情况，避免因吸痰刺激引起颅内压增高，对于昏迷患者取侧卧位或者头偏向一侧，频繁呕吐者进行胃肠减压防止误吸。

3.4 加强气管套管护理 由于颅脑损伤患者病情不稳定，经常出现躁动不安，气管套管易脱出而窒息，因此套管系带一定要固定好［17］，并要注意套管系带松紧度。劳永聪等［18］的气管内套管消毒情况研究表明，通过对2%戊二醛浸泡法、3%过氧化氢浸泡法、与煮沸消毒法进行比较分析，结果显示三种方法都有较好的消毒效果，其中各有优缺点，但2%戊二醛对气管套管无腐蚀且能除臭，操作方法简便，值得推广。气管套管气囊压力不宜过高，气囊压力不高于25 cm H2O为宜，气囊应每隔一段时间进行放气，避免压力过高和长期压迫所致气管黏膜坏死［14］。

3.5 严格无菌操作规程 气管切开术后并发症很多，以肺部感染为最常见并发症。在交叉感染过程中医护人员的交叉传播作用越来越被重视［19］，尤其是在吸痰和各种操作前后，气管切开术后护理应严格遵守标准操作程序，包括气道湿化、吸痰、无菌操作、口腔护理等过程的操作规范。湿化气道是预防肺部感染的有效措施［20］。加强口腔护理可有效减少肺部感染机会［21］。每次鼻饲前先吸净痰液并抽吸胃液，进食0.5 h内尽量不吸痰，延长置管深度，能减少胃内物反流造成吸入性肺炎［22］。李文会［23］研究结果认为在气管套管切口处覆盖一块无菌干纱布，每2小时在纱布上对准套管口缓慢均匀注射湿化液，可增加空气湿度，保持局部清洁干燥，并可防止细菌侵入。

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