加味大黄附子汤联合序贯结肠透析治疗慢性肾功能衰竭临床观察

李红霞 马金荣 裴国超 高萍 潘红梅 张文芳 陈维

慢性肾功能衰竭(CRF)是由各种慢性肾脏病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位严重受损而出现肾功能减退并致衰竭的一组临床综合征。临床上以肾功能减退、代谢产物和毒物潴留、水、电解质和酸碱平衡失调以及某些内分泌功能异常等为主要表现。在肾功能逐渐衰退过程中，如果不能进行有效治疗，最终都将进展为终末期肾衰竭(ESRD)，须行腹膜透析、血液透析或肾移植等治疗方法来维持生命。本病病程长，合并症多，治疗费用高、治疗效果及预后较差，是目前医学发展的一个难题［1］。在非透析治疗慢性肾功能衰竭的过程中，中、西药临床均无特效药物［2］。积极治疗及延缓肾功能衰竭进展、保护残余肾功能具有重大临床意义，中西医结合治疗慢性肾功能衰竭有其优越性，尤其早中期未进入血液透析慢性肾功能衰竭患者，中医药在治疗慢性肾功能衰竭方面显示了相当优势［3］。本研究应用加味大黄附子汤口服并行序贯结肠透析保留灌肠治疗慢性肾功能衰竭，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有慢性肾功能衰竭患者均来自沧州中西医结合医院肾病科病房，符合入选标准200例。男84例，女116例;年龄25～58岁，平均年龄43.2岁。原发病为慢性肾炎综合征97例，糖尿病肾病50例，高血压肾病25例，多囊肾10例，IgA肾病8例，梗阻性肾病6例，药物性肾损害4例;病程2～20年，平均11年;住院时间20～40 d，平均30 d。随机分为对照组和治疗组，每组100例。2组一般资料具有均衡性。

1.2 诊断、纳入与排除标准

1.2.1 西医诊断标准:入选患者均符合《内科学》［4］慢性肾脏病(CKD)的诊断标准，选择15 μmol/L≤GFR≤89 μmol/L，属于 CKD 2～4期，未行血液透析治疗。

1.2.2 中医分型诊断:标准参照中华中医药学会肾病分会2006年制定的《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》［5］。证型:脾肾阳虚证、标证湿浊证。症状多见纳差腹胀、恶心呕吐、大便干结、少尿、浮肿无汗、畏寒怕冷、鼻衄肌衄、皮肤瘙痒、小腿抽筋、头晕乏力、腰酸困疼、胸闷气短、面色苍白或黄胖或黧黑或污垢不爽，舌质暗淡、舌苔白腻或厚腻、脉象沉细无力。

1.2.3 纳入标准:符合慢性肾功能衰竭西医诊断标准及中医分型本证脾肾阳虚证、标证湿浊证;年龄25～58岁依从性良好的住院或门诊患者;志愿参与本临床研究，并签署知情同意书者。

1.2.4 排除标准:在观察期内合并感染和行血透治疗者不列入研究;近肠道内及肛区出血，严重痔疮或肛门松弛不能耐受灌肠者;合并严重心肝脑血管疾病患者;精神病或癫痫患者;妊娠及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法:2组给予常规治疗:饮食强调低钠、低脂、低蛋白(蛋白质0.6 kg/d)，少食多餐，多种蔬菜、水果、瓜类等;控制血压、血糖、纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、纠正贫血等。对照组爱西特保留灌肠;治疗组加味大黄附子汤口服:大黄12 g，附子6 g，竹茹12 g，生姜 6 g，黄芪 20 g，炒白术 15 g，当归 12 g，茯苓15 g，砂仁10 g;加味大黄附子汤保留灌肠:大黄30 g，附子10 g，牡蛎30 g，芒硝10 g。浓煎200 ml，行结肠透析治疗，结肠透析时间每次30 min，每周3次，透析后加味大黄附子汤保留灌肠，3个月为1疗程。疗程结束后，通过观察治疗前后临床症状及肾功能指标的变化综合评价疗效。

1.3.2 序贯结肠透析治疗:予以结肠透析机开机，将水温调至40℃，嘱患者排空大便及小便，躺于治疗床上，垫治疗巾，屈膝左侧卧位，详细询问患者近期有无痔疮出血，经肛门指检确定无肛门狭窄或出血等，用液体石蜡润滑专用插肛器，嘱患者放松，缓慢插入肛门约10 cm，将一次性结肠透析管路分别连接于结肠透析机的进水口和排水口，妥善固定。将管中空气排空，止血钳夹闭排便管后将温水从进水管灌入结肠进行清洗，过程中予以按摩腹部，患者有明显便意时，打开排便管30 s，大便排出后再次夹闭排便管，直至排出液体清亮为止。将透析液A、B液与纯净水按1∶2∶16的比例配置成结肠透析液，根据患者的耐受程度调节每次透析液灌入量和在肠道内的停留时间，一般每次灌入量为1 500 ml，停留30 min后排出，在进水状态时，嘱患者尽量放松，专职护士以逆时针方向按摩腹部，在排水状态时以顺时针方向按摩，使透析液直达全结肠。排净透析液后分组:对照组即用爱西特30片(河北长天药业有限公司生产)溶于300 ml 0.9%氯化钠溶液灌肠，保留≥2 h。治疗组用加味大黄附子汤加水煎取300 ml行保留灌肠，保留时间≥2 h。治疗毕，用温开水清洗会阴部，并保持局部干燥。每周治疗3次，每次2 h。观察期为3个月。

1.4 观察指标

1.4.1 症状和体征:包括乏力、腰酸、食欲减退等。疗效判断标准:显效:临床证候积分减少≥60%，SCr降低≥20%;有效:临床证候积分减少≥30%，SCr降低≥10%;稳定:临床证候积分减少不足30%，SCr无降低，或降低不足10%;无效:临床证候积分无改善或加重，SCr增加。

1.4.2 生化检查:治疗前后各化验2次血BUN、SCr。

2 结果

2.1 2组综合疗效比较 对照组显效18例，有效15例，稳定36例，总有效率69%，治疗组显效30例，有效20例，稳定36例，总有效率达86%，2组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2组综合疗效比较 n=100，例(%)

2.2 2组肾功能变化情况比较 2组患者接受治疗后状况均有好转，治疗组SCR、BUN数值明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2组肾功能变化情况比较n=100，±s

表2 2组肾功能变化情况比较n=100，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05，#P ＜0.05

组别 时间 BUN(mmol/L) SCr(μmol/L)治疗组 治疗前17.01 ±3.42 402.65 ±9.33治疗后 8.10 ±2.11# 123.90 ±28.34#对照组 治疗前 16.23±0.96 390.20±19.52治疗后 12.91 ±3.50* 245.10 ±24.8*

3 讨论

CRF 多由脾肾虚损，加之外邪侵袭、起居不慎、他病迁延或药物损伤所引发，属中医“肾劳”、“关格”、“水肿”等范畴，为难治且易危及生命重证，随着CRF逐渐进展，肾小球滤过率逐渐降低，含氮的代谢产物如(肌酐、尿素氮、尿酸)等在体内蓄积，另外多种中分子毒素(多肽类、氨基酸、胍类物质的)蓄积，对机体有损坏。患者可有纳差腹胀、恶心呕吐、大便干结、少尿、浮肿无汗、畏寒怕冷等症。本文从中西医结合角度出发，发挥中医药优势，利用现代医学研究手段，积极研究CRF的病因病机，本研究应用大黄附子汤加减口服并结肠透析治疗，结果提示治疗组总有效率为86%，明显高于对照组的69%，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗组治疗后BUN和Scr均显著降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)，2组患者治疗后BUN和Scr比较差异有统计学意义(P＜0.05)，由此，大黄附子汤加减口服并结肠透析治疗CRF具有一定疗效，治疗组8例治疗无效采取血液透析，其余患者病情均有不同程度减轻，分析8例治疗无效行血液透析者，其中4例口服中药恶心、呕吐较重难以坚持，2例饮水较多后出现心力衰竭，2例患者因高钾血症心律失常。结肠透析费用低廉、简单易操作，无副作用，可改善CRF患者腹胀、便秘等症，复查肾功能较治疗前均有好转，体现中医内治法联合外治法能明显缓解患者症状及血清学指标，延缓进入终末期肾病。

内经云:阳化气，阴成形，在慢性肾脏病过程中，常出现气虚不足之证，其根源阳虚而致气化不足，且病情多缠绵持久，机体阳气渐衰，无力推动气血正常运行，湿毒阻滞气机，进而加重阳气虚衰。脾虚则运化失调、津液精微输布失常，水湿内停，泛溢肌肤则为肿，水肿日久不愈，水湿浸渍，而致脾阳受损，脾阳虚弱，运化水湿功能失常，而使水湿停滞;脾气虚不能升清、精微不固则为尿浊;肾主藏精，先天禀赋不足，久病体虚或房事不节，皆可使肾气内伤，肾失固摄，人体精微物质流失，肾中精气蒸腾气化失职，则多尿、少尿或无尿。肾主一身阴阳，肾阳虚则气化失司、开阖不利、失于封藏，加重水肿。湿浊不化、久蕴成毒，进而浊毒内蕴，弥漫三焦;瘀毒作为病理产物，又进一步加重脾肾阳虚，成为肾功能持续恶化的病理因素。温扶阳气首选附子为帅，附子药性峻猛，可速达病所，复其阳气，邪去正复。由此，治疗本病可温阳泄浊为主，方用温下代表方“大黄附子汤”。大黄附子汤常用于寒湿内结、阳气不运之便秘、腹痛患者，有较好的疗效，本方意在温下，重用辛甘、大热之附子，为阳中之阳，行而不止，通行十二经纯阳之功，可补火助阳，散寒止痛;以苦寒泻下之大黄，泻下通便，荡涤积滞，共为君药［6］。二药为典型的寒热配伍，以大黄之苦寒佐制附子刚燥之性，既能通腑降浊，又可去其寒湿，一热一寒，温通并行，辛苦通降，相反相成［7，8］，则脾能升清降浊，肾气化利尿、肾司二便、开阖有度，使湿浊瘀毒之邪随二便排出。现代药理研究，大黄具有止血、降脂、利尿、降尿素氮及肌酐等作用［9］，应用加味大黄附子汤口服并结肠透析治疗，其中以附子、黄芪扶助正气，大黄、当归化瘀泄浊，茯苓、炒白术、砂仁健脾行气，竹茹清热利湿，甘草缓其峻下，砂仁行气利湿顾护胃气，祛邪而不伤正，同时配合中药保留灌肠，一是促进药物的吸收，使药达病所，弥补口服药之不足，以提高疗效;二是又能起到“结肠透析”的作用，并能使患者体内湿毒从肠中排出，降低患者体内的毒素，以促进病情的缓解。使用中药口服时要注意全身耐受情况及大便次数，视大便次数多少增减大黄的用量，一般每日2～3次大便无腹痛为宜。

CRF患者常存在饮水、饮食等限制易致便秘，应用序贯结肠透析治疗CRF，在结肠腔内建立肠道黏膜排毒系统，充分开发和利用结肠袋的潜在功能，调节水、电解质平衡，稳定内环境，可使血肌酐、尿素氮等通过肠道而增加排泄，结肠透析灌肠位置较高，可以彻底清洗结肠内的代谢产物和宿便，降低肠道对有毒物质的重吸收，从而达到缓解肾脏负担的目的［10］。序贯结肠透析是将肠道清洗、结肠透析、中药保留灌肠融为一体的新疗法，首先进行肠道清洗，将肠道内的毒素彻底清除，第二步结肠透析，应用透析液作用于结肠黏膜，因其面积大且血流丰富，可作为半透膜清除体内毒素，最后采用大黄为主的中药进行肠道内保留灌肠，则是利用结肠黏膜的吸收功能，将中药进行吸附，适用于早中期但尚不需行血液透析或腹膜透析的肾衰患者，此外，序贯结肠透析还可配合血液透析，进一步稳定患者内环境，逐步减少其血液透析次数。谈平［11］应用中医辨证序贯疗法对患者进行结肠透析治疗，疗效满意。本研究应用加味大黄附子汤行结肠透析保留灌肠，其中，附子温热可温阳补肾，与大黄合用，温化湿浊;牡蛎所含成分主要为碳酸钙，可提高血钙降低血磷，并可提高肠道渗透压，使肠道毒素易于排泄;芒硝主要成分为硫酸钠，味苦咸，苦能泄热，咸可软坚散结，善消瘀血，并可泻下通便，润燥软坚，清火消肿，常用于实热积滞，腹满胀痛，大便燥结，肠痈肿痛等病症的治疗，诸药合用，通腑祛瘀泄毒。防止肠道毒素吸收，促进毒素排出，抑制蛋白的分解，致尿素等含氮代谢产物合成减少，提高血清必需氨基酸水平，保护残余肾单位，延缓肾衰进展，该法操作简单、适用范围广泛，但其透析时间较短、透析面积小、进药深度局限，因此治疗效果有限。

中医药对于早中期的CRF治疗尚有些许疗效，但期待大样本临床观察进一步印证临床疗效，目前辨证分型治疗上对CRF缺乏统一标准，本研究仅对慢性肾衰病中医分型脾肾阳虚证、标证湿浊证者探讨作用机制，临床上由于病历缺乏临床统一规范的诊断标准，例数减少等，导致研究结果不一致和局限性。在传统的辨证上，CRF中医证的研究应立足于临床，多学科、多系统、全方位地展开，进行大样本的流行病学调查研究，同时，我们可借助现代科学技术手段探讨慢性肾功能衰竭各证型诊断的客观化指标，以促进该病辨证的标准化、客观化，最终建立一种比较完善的辨证方法指导临床治疗。

1 刘创，郑京.大黄附子灌肠汤治疗慢性肾功能衰竭疗效观察.现代中西医结合杂志，2010，19:1480-1481.

2 刘玉宁，王耀献，刘尚健.慢性肾衰竭治疗思路的探讨.中国中西医结合肾病杂志，2011，12:917-918.

3 姜威，于艳，赵刚.中医药多途径治疗慢性肾功能衰竭.中华中医药杂志，2012，30:1402-1403.

4 陆再英，钟南山主编.内科学.第6版.北京:人民卫生出版社，2012.549.

5 中华中医药学会肾病分会.慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案).上海中医药杂志，2006，40:8-9.

6 张仲景主编.金匮要略.第1版.北京:中国古籍出版社，1997.39.

7 曾吕霞.大黄附子汤在急腹症治疗中的运用体会.云南中医中药杂志，2004，25:16.

8 李进龙，魏广平，王娟.大黄附子汤治疗肠梗阻21例.陕西中医，2002，23:1084.

9 中医药学会.慢性肾衰竭诊疗指南.中国中医药远程教育，2011，9:132-133.

10 张洪凤，王红艳，熊银霞，等.序贯性高位结肠透析治疗慢性肾衰竭的疗效观察.中华全科医学，2011，9:749.

11 谈平.中医辨证序贯结肠透析治疗慢性肾功能不全60例临床观察.时珍国医国药，2010，21:2092.