自体脂肪颗粒注射移植治疗面部凹陷的吸收率研究

李燕 郭莉 高慧 谢淼 吴小会 康彦玲 闫军飞 翟若琴

面部凹陷是一种常见的面部软组织畸形，包括先天性面部发育不良造成的、外伤引起的软组织缺陷及双侧面部不对称、颧骨过高引起的颞部相对凹陷、面部老化造成的鼻唇沟加深及泪沟形成等。我科于2008年7月至2013年11月采用自体脂肪颗粒移植的方法治疗面部凹陷48例，并通过制作模具测定移植后自体脂肪吸收率，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 48例中，男10例，女38例;年龄16～48岁，平均年龄35岁。其中鼻唇沟填充16例，颊部凹陷12例，颞部凹陷10例，苹果肌注射8例，前额凹陷2例。所有患者采用自体脂肪颗粒注射填充凹陷部位，填充量2～28 ml。

1.2 方法 术前与患者均进行充分交流，拍摄正位侧位照片，向其交代若一次填充不满意，可于术后6个月再次填充。

1.2.1 面部凹陷缺损体积的测定:标记面部凹陷缺损范围，采用口腔印模材料硅橡胶，敷于面部凹陷处，注意双侧对称，待材料干燥后，将其置于装有水的量杯中，水面上升的毫升数，即为印模材料的体积，也就是面部凹陷的缺损体积。同时应用硅橡胶制作面部模型，于模型内标记面部凹陷注射范围，术后1、3、6个月再次制作面部模型，在模型内同一平面倒入水测量容积，两者相减即为存活脂肪量，第一次脂肪注射量与其相减为自体脂肪吸收量。

1.2.2 脂肪颗粒的获取:选取腹部或大腿内外侧为脂肪移植供区，肿胀麻醉液配制如下(0.9%氯化钠溶液500 ml+2%利多卡因10 ml+肾上腺素0.5 ml)。在供脂区范围内注射肿胀液直至局部肿胀发白发硬，以20 ml注射器连接2 mm或3 mm内径抽吸管，抽回注射器内芯形成负压，以止血钳固定，在吸脂部位反复刮吸，提取脂肪颗粒。抽吸过程为减少脂肪细胞损伤，注意动作要轻柔。抽吸完毕后供区以纱布垫及绷带适当加压包扎。应用4℃ 0.9%氯化钠溶液将获得的脂肪颗粒漂洗3～4次，去除血凝块、纤维、残留血液等杂质，至漂洗液清亮透明。将脂肪颗粒静置分层后取中层脂肪颗粒以三通管转移至1 ml注射器备用，减少脂肪在空气中暴露机会。

1.2.3 脂肪颗粒移植:标记受区注射填充范围，常规消毒铺无菌单后，1 mm注射器连接外径2 mm钝头注射针，对受区进行多点位多层次多隧道的均匀注射。注射时注意谨慎操作，尽量避免损伤面部神经及血管。充填完毕局部适当轻柔按摩，使脂肪颗粒分布均匀，以免形成团块及硬结。

1.2.4 术后处理:术后面部充填区适当以弹力网压迫1～3 d，并注意减少移植区周围组织活动，以防出现血肿影响脂肪细胞成活。

1.2.5 自体脂肪吸收率测定:术后1、3、6个月进行随访，测定脂肪颗粒的成活量，从而计算其吸收率。计算公式:脂肪组织吸收率=术后时间点移植脂肪组织减少体积/移植当日脂肪组织体积。

1.3 统计学分析 应用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 术后1、3、6个月测定脂肪吸收率 术后1个月时脂肪吸收率为(41±11)%，3个月时(59±7)%，6个月时(61±5)%。与术后1个月的自体脂肪移植吸收率与术后3、6个月比较，差异有统计学意义(P＜0.05);术后3、6个月吸收率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1、图1。

表1 术后时间多重比较结果因变量:自体脂肪吸收率统计量:LSD

图1 与术后1个月的自体脂肪移植吸收率

2.2 满意度调查 本组临床研究中，第1次注射6个月后，如填充效果不满意，即可进行第2次注射，以进一步改善面部凹陷。48例患者分别经1～3次脂肪颗粒注射充填治疗后，达满意效果。18例患者经1次注射，22例2次注射，8例3次注射达满意效果。根据患者的自我评价及面部凹陷矫正效果，通过问卷的方式进行手术效果满意度调查，首次注射后即达到满意效果的为16例占33.33%，比较满意20例占41.67%，不满意或效果欠佳12例占25%，总满意率达75%。通过2～3次注射填充后，有2例患者对最后手术效果不满意，总满意率达95.83%。

2.3 术后随访 术后出现局部注射部位淤血5例，经热敷之后1周消失;出现局部硬结肿块2例，经按摩热敷后好转不再明显;面部出现囊肿1例，经局部穿刺后痊愈。余患者未发现其他并发症。所有患者均获随访2～3年，未再发现明显吸收。

3 讨论

常见的面部软组织凹陷的治疗方法有皮瓣法和人工材料充填，皮瓣法对供区创伤较大，人工材料有硅橡胶、膨体聚四氟乙烯等，但因有异物反应、假体移位、感染等并发症及术后手感欠佳限制了其应用［1］，因此这些方法均不能作为治疗面部软组织凹陷的理想方法。20世纪80年代，随着吸脂技术的进步，自体脂肪颗粒移植被用来治疗软组织缺损凹陷，但移植后脂肪的成活率不高一直是这项技术的核心问题［2－6］。目前脂肪抽吸术技术不断成熟，相对于其他填充材料，自体脂肪具有来源丰富、取材操作简单、填充后可以按需塑形，外形自然，手感良好，无免疫排斥反应等优点。因此，自体脂肪移植是目前治疗面部软组织凹陷最理想的办法之一。

自体脂肪移植的关键是减少脂肪细胞损伤，以提高脂肪存活率。在实际操作中，我们根据文献总结及临床经验尽量减少脂肪细胞的破坏，以提高自体脂肪移植的成活率。研究显示，吸脂肿胀液中的利多卡因及肾上腺素可抑制脂肪颗粒活性［7］，术中为减少其对脂肪颗粒活性的影响，我们将抽取的脂肪颗粒立即进行彻底漂洗。在供区的选择上，我们选用大腿内侧和下腹部两个部位，大腿前内侧板状层脂肪质量较佳，因为此处脂肪细胞均匀、直径较小，脂肪的脂蛋白脂酶活性高于其他部位，移植后存活率高;腹部供区应抽吸贴近真皮层的脂肪细胞，术中避免抽吸深层的脂肪细胞［7，8］。张新合等［9］研究发现:在抽吸过程中，造成脂肪细胞损伤的重要原因是负压吸引和吸头往返运动所造成的机械损伤。在临床操作中，我们通过应用注射器手动抽吸脂肪颗粒，以减少对脂肪细胞的负压吸引损伤。在对脂肪颗粒分离纯化时，应用较多的纯化方法是静置法与离心法［10］。有研究表明:不论是经过高速还是低速离心，脂肪颗粒葡萄糖转移量都会随离心速度的增大而降低，说明在离心过程中脂肪颗粒活性都有一定程度的受损，并且不能完全恢复［11］。因此在操作中，为了最大程度保护脂肪颗粒的活性，我们通过采用静置悬浮法待其分层析出水分、脂质、血凝块等杂质。脂肪颗粒移植后，在与受区周围组织建立血液循环之前，需要通过从周围组织液处获得营养，以利于成活。在脂肪颗粒注入受区时，应均匀注射，避免形成较大的团块，防止团块中央血运不佳，从而造成脂肪液化、坏死、吸收等并发症［12］。在注射中我们采用多点位、多层次、多隧道注射，注射完毕适当轻柔按摩受区，使脂肪颗粒分布均匀，以保证局部血运的建立，保证尽可能多的脂肪细胞存活，并且可以使未能成活的脂肪细胞充分吸收，从而减少术后出现局部硬结及脂肪硬化的并发症。

临床上关于自体脂肪移植的研究很多，但关于自体脂肪移植后吸收率的研究尚未见报道。以往我们手术大多凭经验注射一定量的脂肪，具有一定的盲目性，注射量过少需多次填充注射，过量注射又可能造成过矫，满意度不佳。适量的脂肪颗粒注射可以提高脂肪颗粒的成活率及临床效果。通过对自体脂肪移植吸收率的研究，在注射过程中可以更准确的掌握脂肪颗粒的注射量，提高术后的满意度。通过测量，术后3、6个月吸收率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，表明在术后3个月脂肪吸收达基本稳定状态，因此对于一次注射不满意者可在3个月后行再次注射。本研究测定面部自体脂肪移植术后3个月吸收率平均为58.6%，根据这一结论，我们术前测出面部凹陷所缺失的体积为A，需要填充的体积即所需脂肪注射量为B，根据测定的脂肪吸收率我们便可计算出手术时需要充填的脂肪量 B=A/(1－吸收率)，即 B=A/(1－58.6%)，这样我们便能较准确计算出自体脂肪颗粒的填充量，通过一次注射就达到比较满意的手术效果，减少了注射填充的次数，提高了手术效果和术后满意度。对于面部凹陷体积的准确测量决定了脂肪的注射量，因此如何更加准确的测定面部凹陷体积将是我们继续研究的课题。

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