胰管结石的诊断与手术治疗（附25例报告）

陈国锋 花晓莉 赵何伟 黄东方

胰管结石是相对发病率较低的疾病，但是胰管结石可诱发慢性胰腺炎急性发作，同时也与胰腺癌的发生密切相关。南京医科大学附属淮安第一医院自2008年1月～2014年12月间共收治胰管结石患者25例，现将本组病例就临床诊断与治疗作一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 南京医科大学附属淮安第一医院自2008年1月～2014年12月间共收治胰管结石患者25例，其中男16例，女9例；年龄28～55岁，平均年龄40.5岁。均无家族史。12例患者（男10例、女2例）有饮酒史，每日量在200 mL左右，其中饮酒史10年以上者3例（均为男性）。病例临床表现均为慢性持续性或间歇性上腹痛，多伴腰背部放射痛。恶心呕吐16例(64.0%)，合并糖尿病11例（44.0%），慢性胰腺炎20例(80.0%)，胆囊结石 4 例（16.0%），肝胆管结石 6 例(24.0%)。

1.2 影像学检查 本组25例均行B超及CT检查。B超检查发现21例（88.0%）存在胰管结石，其中17例显示胰管扩张伴胰管结石（单个或多个），4例伴胰腺假性囊肿，4例伴胆囊结石，4例伴肝胆管结石；CT检查发现24例（96.0%）存在胰管结石，4例伴胆囊结石，6例伴肝胆管结石。CT影像学可提示慢性胰腺炎改变，胰管结石及胰管扩张。15例行磁共振胆胰管成像(MRCP)检查，MRCP影像学显示胰管呈串珠样改变、扩张并胰管结石。

1.3 治疗方法 全组病例均经外科手术治疗。手术方式主要分为：（1）经胰腺前方切开主胰管，直视下取石，行胰管-空肠Roux-en-Y吻合（改良Puestow手术）共19例，其中9例行胰管整形，4例行胆囊切除，3例行胆总管切开取石并放置T管，3例行胆肠内引流。（2）胰体尾切除3例。（3）胰十二指肠切除术3例（病例为胰头部胰管结石术中行气压弹道碎石后并行胆道镜检查，取尽结石后发现患者胰管粘膜异常行术中快速病理提示为腺癌，行胰十二指肠切除术）。

2 结果

全组均有胰管结石，数目1～18枚不等，结石形状不规则，最大的胰石体积为3.5 cm×3.0 cm×2.0 cm。3例行胰头十二指肠切除，手术时间2.5～6 h，平均手术时间(4.0±0.5)h。全组术后无围手术期死亡，未出现胰瘘、胆瘘、消化道出血等并发症。治疗后两周内全组病例腹痛和消化不良等症状得以缓解。本组25例中，23例获随访，随访率为92.0%。随访时间6～72个月，平均随访时间(35.0±2.4)个月，13例术后腹痛症状完全缓解，7例获得不同程度缓解。随访时间内3例术后病理胰腺癌患者死亡。其中3例平均21个月胰管结石复发，1例术后发现胰头部胰管癌，确诊6个月后死亡。本组11例合并糖尿病患者均获得随访，其中7例血糖恢复正常，2例应用胰岛素，2例口服降糖药治疗。

3 讨论

胰管结石发病率相对较低，但随着随着人们生活方式的改变以及诊断技术的进步，胰管结石在我国发病率呈上升趋势[1]。研究表明其原因可能与长期饮酒、胆道疾病、慢性胰腺炎、甲状旁腺机能亢进、遗传因素等相关。国内有学者提出慢性胰腺炎导致胰管结石并最终引发胰腺癌的发展步骤[2]。取出胰管结石可以解除或缓解胰管内压力，缓解患者腹痛症状，减少慢性胰腺炎的发作[3-4]。因此，早期诊断并合理选择胰管结石治疗方法意义重大。

3.1 影像学检查 超声发现胰管结石的敏感性在90%以上。胰管结石是胰腺癌形成的促进因素，而CT可以提高胰管结石并发胰腺癌的阳性检出率，同时对于并发胆道系统结石，CT也有更高的检出率[5]。胰石症并发胰癌时，CT可见胰腺有钙化、假性囊肿、胰腺管扩张、胰腺外形不规则、胰周脂肪消失等[6]。

3.2 治疗方法 胰管结石的治疗原则是祛除结石、解除梗阻、防止胰腺进一步毁坏并防止恶变、缓解疼痛[7]。

本组25例均采用外科手术治疗，外科治疗具体术式有：（1）胆管、胰管空肠Roux-en-Y联合侧侧吻合术（改良Puestow手术）：适用于胰管扩张＞0.5～1 cm，伴有梗阻性黄疸、肝外胆管明显扩张＞1.5 cm，下端不畅或有结石者。该术式因对正常生理功能影响较小，目前应用较为广泛，本组25例中19例使用该术式。（2）胰腺部分切除：适用于结石局限于胰体、胰尾并且胰体尾毁坏较为严重的病例。当胰体、尾切除后胰管的近端无狭窄，不影响胰液排出，可将胰腺的残端缝合[8]。（3）胰实质切开取石：适应于胰头、体部结石，并伴有胰管多处狭窄者。此种术式术后已发生胰瘘，较少用。本组25例均未使用该术式。（4）Whipple手术（胰腺十二指肠切除术）：适用于胰头部多发性结石、胰头毁损或有恶变者。胰头部结石嵌顿时取石更为困难，若强行取出则可能损伤胰头部组织引起大出血、胰瘘等严重并发症，故有术者报道[9]可行胰十二指肠切除术治疗胰头部结石，胰十二指切除破坏性大，对机体正常生理功能扰乱严重，应严格掌握其适应证。本组病例采用气压弹道碎石技术可取净胰头及钩突部结石，从而有效避免胰十二指肠切除。怀疑胰头部有癌变，术中很难对病情作出准确判断，使用胆道镜联合气压弹道技术可最大程度的避免术中抉择的困难。结石取净后，胆道镜可对胰管粘膜进行检查，必要时活检行病理检查。本组患者中3例术中快速病理提示胰腺癌病例使用该术式。

结合本组及国内外文献资料可以看出，早期诊断发现胰管结石对预后有较大影响，影像学检查的进步，尤其是CT和MRI的普及使得胰管结石的检出率逐渐提升。外科手术是治疗胰管结石的有效方法，目前提倡个体化治疗，应该根据患者的具体情况选择合理术式，胰管切开取石、胰管空肠Roux-en-Y吻合术(改良Puestow术)是目前治疗胰管结石的主要术式，较为有效。

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