美托洛尔联合曲美他嗪对扩张性心肌病患者心功能及心率变异性的影响

龚 杨，王 芳，梅祖胜

（荆州市中心医院，湖北434000）

美托洛尔联合曲美他嗪对扩张性心肌病患者心功能及心率变异性的影响

龚 杨，王 芳，梅祖胜

（荆州市中心医院，湖北434000）

目的观察并分析美托洛尔联合曲美他嗪对扩张型心肌病（DCM）患者心率变异性的影响。方法采用前瞻性对照研究，将该院2011年2月至2013年2月收治的63例DCM患者随机分为A组（美托洛尔）、B组（曲美他嗪）及C组（美托洛尔联合曲美他嗪），每组21例，疗程均为12周。治疗前后均采用心脏彩色多普勒超声测定左心室舒张末期直径（LVEDd）、左室射血分数（LVEF）及24h动态心电监测心率变异性（HRV）。结果与治疗前比较，三组患者治疗后LVEDd降低，而LVEF、R-R间期标准差（SDNN）、R-R间期平均值标准差（SDANN）、差值大于50 ms的相邻R-R间期占所有心动周期次数的百分比（PNN50）及相邻R-R间期差值的均方根（RMSSD）均增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但治疗后，C组患者LVEDd较A、B两组降低更明显，LVEF、SDNN、SDANN、PNN50及RMSSD增高更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论美托洛尔联合曲美他嗪可更有效地改善DCM患者的心功能及HRV，从而改善长期预后。

心肌病，扩张型； 美托洛尔； 曲美他嗪； 心率变异性

扩张型心肌病（DCM）是一种以全心扩大为主要病理表现的心脏疾病，常伴心功能不全和心律失常，而且是DCM致死的主要原因。心功能不全患者存在心脏自主神经功能受损，交感神经功能亢进，迷走神经功能低下，导致患者猝死风险增大。心率变异性（HRV）分析可用于评价药物干预对DCM患者心脏自主神经活动方面的作用，本研究初步探讨美托洛尔联合曲美他嗪对DCM患者心功能及HRV的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2011年2月至2013年2月收治的63例DCM患者，心功能NYHA分级均为Ⅲ～Ⅳ级。所有患者均符合WHO/ISFC关于DCM的诊断标准：以左心室或双心室扩大和心室收缩功能受损为特征，同时排除瓣膜性心脏病、糖尿病、高血压病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、自身免疫性疾病及甲状腺功能异常等疾病。采用前瞻性随机对照研究，将63例患者随机分为A（美托洛尔）、B（曲美他嗪）、C（美托洛尔联合曲美他嗪）三组，每组21例。A组中男14例，女7例；平均年龄（54.8±8.7）岁；心功能分级：Ⅲ级13例，Ⅳ级8。B组中男12例，女9例；平均年龄（55.2±9.1）岁；心功能分级：Ⅲ级12例，Ⅳ级9例。C组中男14例，女7例；平均年龄（54.9±8.9）岁；心功能分级：Ⅲ级13例，Ⅳ级8例。三组患者的性别、年龄及心功能分级等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 三组患者均给予常规治疗，包括硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、螺内酯片和洋地黄制剂。A组：在常规治疗基础上给予美托洛尔（阿斯利康制药有限公司，批号：1009042）6.25 mg/d，缓慢加量，据患者耐受力最大加至25 mg/d，每天2次；B组：在常规治疗基础上加用曲美他嗪（法国施维雅公司，批号：2501695）每次20 mg，每天3次；C组：在常规治疗基础上同时给予美托洛尔联合曲美他嗪。三组患者治疗疗程均为12周。

1.2.2 观察指标 所有患者在治疗前后均进行心脏彩色多普勒超声检查，测量左心室舒张末期内径（LVEDd）和左心室射血分数（LVEF）。每例患者分别于治疗前后采用Holter系统（Mortara公司）进行动态监测，进行HRV分析，包括24 h正常R-R间期标准差（SDNN）、相邻正常的R-R间期差值均方的平方根（RMSSD）、5 min平均正常R-R间期标准差（SDANN）、差值大于50 ms的相邻R-R间期占所有心动周期次数的百分比（PNN50）。

1.3 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计数资料以构成比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者治疗前后心功能比较 与治疗前比较，三组患者治疗后LVEDd降低，而LVEF升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但治疗后，C组患者LVEDd和LVEF较A、B两组改善更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 三组患者治疗前后HRV比较 与治疗前比较，三组患者治疗后SDNN、SDANN、PNN50及RMSSD均增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但治疗后，C组患者SDNN、SDANN、PNN50及RMSSD较A、B两组增高更明显，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 三组患者治疗前后心功能比较（±s）

表1 三组患者治疗前后心功能比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与C组治疗后比较，bP＜0.05。

组别A组n LVEDd（mm） LVEF（%）21 B组21 C组21时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后64.62±5.02 59.20±5.01ab62.70±5.67 58.64±5.21ab63.4 0±5.67 56.01±5.21a0.34±0.05 0.44±0.06ab0.33±0.06 0.42±0.05ab0.32±0.08 0.49±0.07a

表2 三组患者治疗前后HRV比较（±s）

表2 三组患者治疗前后HRV比较（±s）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与C组治疗后比较，bP＜0.05。

组别 时间SDNN（ms） SDANN（ms） PNN50（%） RMSSD（ms）A组B组C组治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后92.5±38.1 112.8±29.0ab93.0±46.1 113.7±37.0ab92.5±36.3 123.1±29.0a76.5±28.2 94.2±19.1ab72.3±38.0 97.0±37.1ab75.8±29.1 107.0±27.0a7.1±6.0 9.8±7.9ab6.5±5.3 8.7±7.2ab7.0±5.8 14.4±4.0a30.3±5.3 42.5±5.9ab32.6±6.8 43.6±7.2ab31.8±5.1 51.0±6.8.0a

3 讨 论

DCM病因包括病毒性、酒精性、遗传性及原发性，最终患者心肌为各种毒性、代谢性、感染性或血流动力学变化所损害，并引起一系列临床后果，包括进行性心力衰竭、心律失常和猝死。目前对于DCM的临床治疗的主要目的是力争控制心力衰竭和心律失常，从而改善患者的心功能。而对于充血性心力衰竭，目前主要治疗措施是尽可能地限制患者体力活动，低盐饮食，同时应用利尿剂、洋地黄、扩血管药物、血管紧张素转化酶抑制剂及β受体阻滞剂等。

近年来，心力衰竭的治疗模式已转变为抑制神经内分泌系统-肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统[1]。HRV能反映心脏自主神经活动，心力衰竭患者存在自主神经功能紊乱，交感神经活性增强，迷走神经活动下降，可出现HRV降低。李占全等[2]研究认为DCM患者HRV降低更为明显。因为HRV降低的水平与心脏自主神经功能紊乱的严重程度具有高度相关性，因此，DCM患者发生恶性心律失常及猝死的风险非常大。同时交感神经活性增强，导致血浆儿茶酚胺浓度升高，对心肌产生毒性，并增加心室复极离散度，易发生心律失常。

美托洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，能有效控制交感神经兴奋相关的室性心律失常[3]，包括运动诱发的心律失常，急性心肌梗死、围术期心律失常和心力衰竭相关的心律失常。美托洛尔可以通过减慢心率，降低室壁张力，降低心肌耗氧量，预防心肌重构，降低恶性心律失常及心源性猝死的风险[4]。DCM早期存在心肌损伤等心脏结构的改变，晚期出现HF症状和体征，整个过程都存在诱发及加重心律失常的条件，因此可以通过使用美托洛尔来控制心室率，减少心肌氧耗，从而延缓病变进展。

美托洛尔治疗DCM的疗效已获得国内外学者的肯定。苏欣等[5]报道，通过美托洛尔治疗DCM，可明显改善患者的心功能，心率显著减慢、LVEF也明显提高，这与本组研究结果类似，进一步肯定了美托洛尔对DCM的疗效。钟洁珠[6]研究报道，给予42例DCM患者美托洛尔持续治疗6个月后，患者心力衰竭及心律失常等明显缓解，治疗总有效率达90.48%。

曲美他嗪是一种新型的抗心肌缺血和代谢治疗药物，是3-酮酰基辅酶A瘤解酶抑制剂，能选择性地抑制线粒体酶，有效地抑制缺血心肌内游离脂肪酸的氧化，促进葡萄糖有氧氧化，增加缺氧状态下的心肌细胞对腺苷二磷酸（ATP）的利用，防止钙离子超载，从而减少诱发触发活动。同时曲美他嗪可以进一步降低心力衰竭患者交感神经的活性，调节自主神经系统功能[7-8]，从而改善DCM患者心功能[9]。李香[10]通过总结曲美他嗪治疗70例DCM患者的经验报道，在常规治疗的基础上，加用曲美他嗪可以更有效地改善原发性DCM患者的心功能，可作为治疗的辅助用药。

众多的临床及试验研究报道，在常规治疗基础上联合美托洛尔或曲美他嗪均可以明显改善DCM患者的心功能，改善心力衰竭[11]，但是关于美托洛尔联合曲美他嗪治疗DCM疗效研究报道相对较少，而且联合用药与单一用药的疗效比较更是鲜有报道。因此，本组研究通过随机对照研究，比较单一美托洛尔或曲美他嗪组和联合美托洛尔及曲美他嗪对于改善DCM患者症状体征的疗效差异。

本研究结果显示，三组患者治疗后LVEDd均较治疗前降低，而LVEF值、HRV则较前升高，说明美托洛尔和（或）曲美他嗪都有利于心功能的改善。但是，通过本组研究发现，美托洛尔联合曲美他嗪治疗后，上述各项指标较单纯用药改善更明显，提示联合美托洛尔和曲美他嗪对心功能和心脏自主神经活动有更好的改善作用，从而延缓心力衰竭进展，减少室性心律失常的发生，预防由此导致的心源性猝死，最终改善患者的生活质量及长期生存率。本组研究中均未出现明显不良反应，提示该联合治疗策略是安全、有效的。基于本研究样本数量有限，而长期的疗效和评价也需要更多的临床观察。

综上所述，在常规治疗的基础上，联合美托洛尔及曲美他嗪可更有效地改善DCM患者的心功能及HRV，从而改善患者长期预后。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.043

:B

:1009-5519（2015）12-1861-03

2015-01-15）

龚杨（1985-），男，湖北荆州人，主要从事急诊临床工作；E-mail：33090759@qq.com。