翼状胬肉切除术中两种结膜移植方法的临床观察

张 华

[摘要] 目的 观察翼状胬肉切除联合游离结膜瓣及带蒂结膜瓣移植两种手术方式的疗效及预后。方法 观察住院患者中翼状胬肉患者共45例（47只眼）；病例采用随机分组的方式。1组患者采用游离结膜瓣，取颞上方近角膜缘处球结膜，此组患者共26例（27只眼）；2组患者采用带蒂结膜瓣，取材于切除胬肉处上下方球结膜，此组患者共19例（20只眼）。结果 术后观察3～18个月，观察疗效。结果 1组中，27只眼，26只眼治愈，治愈率为96.3%，1例复发，复发率为3.7%；2组中20只眼，19只治愈，治愈率为95.0%，1例复发，复发率为5.0%，故2组差异无统计学意义。结论 两种手术方式均能降低翼状胬肉术后复发率，疗效肯定，游离结膜瓣移植适用于胬肉颈部较宽阔的患者（＞3mm）,带蒂结膜瓣移植术适用于胬肉颈部较窄的患者（＜3mm）。

[关键词] 翼状胬肉；游离结膜瓣；带蒂结膜瓣；干细胞

翼状胬肉切除术中两种结膜移植方法的临床观察

张 华

[摘要] 目的 观察翼状胬肉切除联合游离结膜瓣及带蒂结膜瓣移植两种手术方式的疗效及预后。方法 观察住院患者中翼状胬肉患者共45例（47只眼）；病例采用随机分组的方式。1组患者采用游离结膜瓣，取颞上方近角膜缘处球结膜，此组患者共26例（27只眼）；2组患者采用带蒂结膜瓣，取材于切除胬肉处上下方球结膜，此组患者共19例（20只眼）。结果 术后观察3～18个月，观察疗效。结果 1组中，27只眼，26只眼治愈，治愈率为96.3%，1例复发，复发率为3.7%；2组中20只眼，19只治愈，治愈率为95.0%，1例复发，复发率为5.0%，故2组差异无统计学意义。结论 两种手术方式均能降低翼状胬肉术后复发率，疗效肯定，游离结膜瓣移植适用于胬肉颈部较宽阔的患者（＞3mm）,带蒂结膜瓣移植术适用于胬肉颈部较窄的患者（＜3mm）。

[关键词] 翼状胬肉；游离结膜瓣；带蒂结膜瓣；干细胞

翼状胬肉是眼科常见病、多发病，不仅影响美观，还可牵拉角膜造成散光，较大的胬肉遮盖瞳孔可影响视力，影响患者生活[1]。对于进展性胬肉或胬肉较大影响视力者应行手术切除。单纯翼状胬肉切除，术后复发率高，有资料统计复发率高达20%～60%[2]。如何降低复发率，成为了此类手术的重点，相关研究有很多，比较公认的即为角膜缘干细胞移植术，角膜缘干细胞存在于角膜缘基底细胞层中，本研究采用两种方法取近角膜缘处球结膜移植片，此移植片尽量向角膜缘方向分离，使之附带更多的角膜缘干细胞，修补切除胬肉后球结膜缺损区，明显降低了翼状胬肉术后复发率，有资料报道复发率为4.0%[3]。本研究观察观察住院翼状胬肉手术患者45例（47只眼），分2组手术治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年3月～2014年9月齐鲁石化医院集团中心医院确诊为翼状胬肉住院手术患者45例47只眼，男17例，18只眼，女28例，29只眼；年龄42～67岁，平均(53.0±4.1)岁；发病时间3个月～20年，平均(8.2±2.9)年；胬肉大小2～4mm,平均(3.1±1.2)mm。将患者随机分为2组，游离结膜瓣组为1组26例患者，27只眼，带蒂结膜瓣移植组为2组19例患者，20只眼。将2组患者性别、年龄及胬肉大小进行方差分析，差异无统计学意义。

1.2 手术方法

1.2.1 1组 丙美卡因表面麻醉及2%利多卡因局部麻醉，手术显微镜下于胬肉颈部剪开球结膜，分离胬肉组织，尽量向后切除胬肉组织，注意勿伤及内直肌。根据切除胬肉处缺损结膜的大小，取颞上方近角膜缘处球结膜，尽量向角膜缘处剖分，达角膜缘内2mm，使植片尽可能多地附带角膜缘干细胞，尽量少带筋膜组织，取此球结膜作为植片，注意方向性及正反面，移植片的角膜缘对应于创面角膜缘，植片的上皮面向上，平铺于切除胬肉处巩膜区，用10-0缝线挂浅层巩膜缝合于结膜创缘，使植片紧密贴于巩膜表面。颞上方取植片处球结膜拉拢对合后间断缝合2针。术毕涂红霉素眼膏及妥布霉素地塞米松眼膏，术后7d拆除颞上方缝线，术后10d左右拆除植片处缝线。

1.2.2 2组 切除胬肉的操作与上法相同，术中应注意分离结膜时应尽量保留胬肉颈部及胬肉上方球结膜，分别于创面上方、下方沿角膜缘，向角膜方向分离球结膜，沿角膜缘剪开球结膜，并松解其下的筋膜及后部结膜，制作带蒂结膜瓣，将结膜瓣上下两断端对合好，观察张力大小，如张力大，可再向两侧松解球结膜，其内侧与鼻侧球结膜创缘对合好后，间断缝合。术毕涂红霉素眼膏及妥布霉素地塞米松眼膏，术后7d拆除结膜缝线。

术后随访时间为1周、1、3、6、12个月及18个月。

1.3 疗效评价标准 (1)治愈：结膜植片成活，无充血及增生，角膜上皮修复，角膜面光滑，无结膜组织及新生血管长入角膜。（2）复发：球结膜充血增厚明显，内侧角膜缘胬肉组织侵入[4]。

1.4 统计学方法 两种方法治愈率的比较，数据为计数资料以百分率表示(%)，采用χ2检验，用χ2检验的矫正公式;P＜0.05为差异有统计学意义。经计算χ2=0.2620，查表得χ20.05（1）= 3.841，本例求得χ2＜3.841，P＞0.05,故2组差异无统计学意义。

2 结果

1组26例（27只眼）中23例患者（24只眼）按时复查，22例（23只眼）治愈。1例术后复发，该患者有过敏性结膜炎，结膜反复红肿，术后3个月，植片下方球结膜增生越过角膜缘约1mm，及时给以复方硫酸新霉素眼水点眼3周，过程中观察眼压，无变化。随诊半年，胬肉无增长。其中3例患者（3只眼）未按时复查，电话回访，了解到结膜充血消失，无胬肉增生，按治愈处理。故26只眼治愈，治愈率为96.3%，1只眼复发，复发率为3.7%。带蒂结膜瓣移植组中19例（20只眼），17例（18只眼），按时复查，16例（17只眼）治愈，1例（1只眼）复发。2例未按时复查，电话随访，无复发。故19只眼治愈，治愈率为95.0%，1例复发，复发率为5.0%。2组治愈率及复发率比较，差异无统计学意义。

3 讨论

翼状胬肉发病率较高，流行病学调查显示长时间从事户外工作的人员，日光、风沙刺激，是翼状胬肉增生的诱因[5]。李淑琳研究指出，角膜缘干细胞功能障碍是翼状胬肉发病的基础[6]。翼状胬肉治疗以手术切除为主，单纯切除，术后复发率高。围绕如何降低复发率，手术方式较多，而采用自体球结膜移植，取材简单，生物相容性好，植片易成活，越来越多的被眼科临床医师所接受。因结膜植片包含了部分角膜缘区域，人类角膜缘部有色素存在的Vogt栅栏结构处即是角膜缘干细胞的所在区，角膜缘的栅栏结构就象一道屏障，阻止结膜组织入侵角膜[6]。翼状胬肉生长过程中越过角膜缘，此处的角膜缘栅栏结构已受到破坏，手术切除病变组织过程中，角膜缘处再次受到损害。如能重建正常的角膜缘结构，移植有活力的干细胞，理论上能阻止胬肉术后的复发。且文献研究发现通过翼状胬肉切除联合干细胞移植后泪膜破裂时间延长。由胬肉造成的散光术后有显著改善[7]。

在本研究中，分离结膜片时应尽量向角膜缘剖分，保存尽量多的角膜缘干细胞，经临床观察，2组患者复发率差异无统计学意义。翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植重建角膜缘结构，能有效阻止异常组织和新生血管侵入角膜，抑制炎症和瘢痕的形成，恢复了眼表功能，在很大程度上防止翼状胬肉术后复发。本研究中，2组患者复发率分别为3.7%、5.0%，低于李淑珍等统计的复发率7.58%[8]，而与张丽翠的统计4.0%相近[3]。考虑本组病例数较少，部分病例观察时间较短。应继续随访患者，追踪观察。

通过本组病例观察，2种手术方法各有特点：游离结膜片手术过程中应注意移植片的方向性及正反面，因为植片完全游离，开始几针固定时，不易操作，耗时较长。因植片取自颞上方球结膜，可根据去除胬肉后球结膜缺损的面积取植片。对于颈部较宽阔的胬肉，植片可适当宽些。而带蒂结膜瓣术中应仔细操作，尽量保留胬肉处球结膜，尤其是胬肉颈部球结膜，减少结膜的缺损，松解缺损区上下两侧的球结膜，对合后观察张力大小，如张力较大，可向两侧扩大松解结膜的范围，延角膜缘剪开。通过观察术中操作及术后愈合情况，本研究认为对于胬肉颈部宽度＜3mm的胬肉，用此法操作更简单，结膜片张力小，修复及愈合得更快。且此种手术方法更快捷，手术时间短。

综上所述，两种手术方式均采用自体角膜缘干细胞的结膜瓣修补结膜缺损，取材方便，植片易成活，明显降低了翼状胬肉术后复发率，根据胬肉的宽窄及结膜缺损区的大小应灵活选用两种手术方法。

[1] 陈利荣，姚军平，袁铸，等.翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植与联合羊膜移植的疗效比较[J].国际眼科杂志,2012,12(10)∶2006-2008.

[2] 李凤鸣.眼科全书[M].北京：人民卫生出版社，1996∶322.

[3] 张丽翠.翼状胬肉100例自体角膜缘干细胞移植疗效观察[J].中国实用眼科杂志,2014,32(9)∶1108-1109.

[4] 林文雅，黄丽娟，张招德.翼状胬肉的不同术式对角膜上皮修复及复发率的影响[J].中国实用医刊,2014,41(17)∶50-52.

[5] 赵堪兴，杨培增.眼科学[M].北京：人民卫生出版社，2014∶89.

[6] 李淑琳.翼状胬肉发病机制的研究进展[J].眼科研究, 2009,27(3)∶248-252.

[7] 张丽娟.翼状胬肉角膜缘干细胞移植术后眼表改变的临床观察[J].中国临床研究，2014，17（4）：460-461.

[8] 李淑珍.翼状胬肉纤维逆行切除联合自体角膜缘结膜移植术56例[J].中华纤维外科杂志，2008，31：310-311.

doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.042

山东 255400 齐鲁石化医院集团中心医院眼科 （张华）

张华 E-mail：zhangh321567@126.com