两种手术方法治疗翼状胬肉的疗效比较

魏建房++张媛媛

【摘要】 目的 研究两种手术方法治疗翼状胬肉的疗效。方法 对240例（240只眼）翼状胬肉患者分别行角膜缘干细胞移植术（190例）、羊膜移植+角膜缘干细胞移植术（50例）， 观察两种手术方法的复发率。结果 随诊215例， 总复发率为8.37%。角膜缘干细胞移植术复发12例， 复发率为7.10%；羊膜移植+角膜缘干细胞移植术复发6例， 复发率为13.04%。结论 两种手术方法与非显微镜下单纯手术切除胬肉手术相比， 复发率大大降低。

【关键词】 翼状胬肉；干细胞移植；羊膜移植；复发率

翼状胬肉是眼科常见病、多发病， 治疗的主要手段为手术治疗。以前非显微镜下翼状胬肉单纯切除手术复发率高达30%～50%[1]。2011年1月～2014年1月， 本科共收治240例

（240只眼）翼状胬肉患者， 其中190例行角膜缘干细胞移植手术， 50例复发性胬肉行羊膜移植+角膜缘干细胞移植手术， 观察复发率。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本科2011年1月～2014年1月共收治240例

（240只眼）翼状胬肉患者， 年龄最小38岁， 最大75岁。年龄主要集中在55～68岁。其中男115例， 女125例。纳入标

准：翼状胬肉或复发性翼状胬肉头部进入角膜缘内≥2 mm。患眼无泪囊炎， 无干眼症， 无倒睫， 眼压在正常范围内。全身病如高血压、糖尿病及其他不能承受手术的疾病控制至正常范围。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前准备 术前冲洗泪道， 测眼压、血压、血糖、血常规、凝血四项、传染病等。滴抗生素眼液4次/d。≥2 d。

1. 2. 2 手术方式及操作

1. 2. 2. 1 角膜缘干细胞移植 方法：所有手术均在显微镜下操作。患者仰卧于手术台上， 术眼滴奥布卡因滴眼液1次， 常规消毒术眼， 铺无菌巾， 术眼贴膜， 开睑器开睑， 结膜下及胬肉下注射2%利多卡因液+盐酸肾上腺素混合液0.3 ml， 与角膜缘胬肉颈部剪开胬肉表面的球结膜， 自结膜下向内眦部分离致半月皱襞， 切除其下方胬肉体部。于角膜上胬肉头部外0.5 mm划一弧线， 深达前弹力层， 小心向角膜缘方向分离胬肉头部， 尽最大可能使角膜表面平整、光滑， 巩膜面出血烧灼止血， 胬肉组织清除干净即可。依巩膜面结膜缺损面积大小取角膜缘外上方结膜瓣， 要求大于创面0.5 mm， 分离至角膜缘灰线上0.5 mm。角膜缘上下固定于浅层巩膜

4针， 间断缝合剩余结膜瓣， 涂红霉素眼膏， 包扎患眼。

1. 2. 2. 2 羊膜移植+角膜缘干细胞移植 方法：主要用于复发性翼状胬肉。按1.2.2.1中方法切除胬肉， 尽量使角巩膜面光滑、平整， 视创面大小制作大于创面2 mm的羊膜植片， 将植片平铺于角巩膜缘后创面上， 将植片间断缝合固定于浅层巩膜表面， 然后按1.2.2.1中方法行角膜缘干细胞移植术。术后涂红霉素眼膏， 加压包扎患眼。

2 结果

所行240只眼的手术， 均为术后12 d拆线， 术后滴妥布霉素地塞米松眼液， 4～5次/d， 共4周。要求不适随诊， 术区结膜充血1个月后消退。3个月～2年共随诊215例， 其中复诊96例， 电话随诊119例；其中角膜缘干细胞移植术169例， 羊膜移植+角膜缘干细胞移植术46例。总计复发18例， 其中角膜缘干细胞移植术12例， 复发率为7.10%；羊膜移植+角

膜缘干细胞移植术6例， 复发率为13.04%， 总复发率为8.37%， 与非显微镜下单纯手术切除胬肉手术相比， 胬肉复发率大大降低。

3 讨论

翼状胬肉又称角膜及角膜缘结膜日光性变性， 现代医学研究其主要病因及发病机制有：①细胞凋亡；②角膜缘干细胞的转化与缺失；③P53基因突变；④端粒酶的异常活化；⑤免疫机制问题[2-4]。本病常发生于眼鼻侧， 亦可发生于颞侧， 或鼻颞两侧睑裂部角结膜缘， 单眼或双眼， 发展缓慢， 或持续数年或数十年无明显进展， 亦可发展迅速， 大多数病侧发生在睑裂斑的基础上， 其头部伸向或越过角膜缘， 颈部位于头部之后稍窄的区域， 体部较肥厚， 大多位于睑裂部结膜及角膜缘附近， 头部呈白色浑浊， 微隆起， 静止期胬肉较薄不充血， 进行期胬肉生长较快、肥厚， 较多新生血管， 伴结膜充血， 胬肉可深达或越过角膜中央， 严重影响视力。本病常见于户外工作者， 或长期暴露于日光或风沙的人群， 翼状胬肉切除后， 部分患者在切除处出现隆起的血管性瘢痕， 此种瘢痕也可进行性长大， 通常称之为复发性翼状胬肉。

翼状胬肉手术在本院眼科手术量排在第二位（首位是白内障手术）， 以往采用肉眼下单纯切除手术， 复发率为30%～50%， 并且复发性胬肉生长更快， 有的复发胬肉在还未出院就已经开始复发。术区长期充血不消退。从2008年， 本科采用角膜缘干细胞移植、羊膜移植+角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉， 复发率大大降低， 收到很好的治疗效果。研究证实角膜缘干细胞存在于角膜缘基底细胞中， 人类角膜缘的vogt栅栏结构即角膜缘干细胞所在区， 是分开角膜和结膜的独特结构。有研究认为[5]， 人角膜缘上下两个部位角膜干细胞较多。作者手术的结果可以明显看出角膜缘干细胞移植复发率低， 是因为角膜干细胞是角膜上皮再生的来源， 且可阻止异常组织和浅层新生血管侵入角膜的栅栏和屏障， 可防止翼状胬肉复发。手术病例要严格掌握适应证：像高血压、糖尿病及严重的其他全身病；眼局部的泪囊炎， 高眼压、倒睫， 严重的睑缘炎， 睑板腺功能障碍等， 待治疗后再手术。局部麻醉药和付肾素不能用得太多， 作者用的量大为0.3 ml， 因为其本身可以引起组织充血、水肿及炎症。角膜表面的胬肉组织要去除干净， 表面光滑， 但不能清除过深， 一般至前弹力层， 深入角膜基质层会遗留瘢痕。巩膜表面也要清除干净。取结膜瓣尽量取外上方的， 因为此处角膜缘干细胞较丰富， 必须分到角膜缘内≥0.5 mm， 结膜瓣下筋膜尽量去除干净， 防止挛缩。移植瓣的四个角缝线移动要固定在浅层巩膜上， 确保平整， 不挛缩， 完整的贴附在裸露的巩膜面上， 不要有层间积液、积血。只要不是复发性的胬肉， 没必要缝太多的线。复发性胬肉尤其注意， 角膜上的瘢痕组织既要清除干净， 防止角膜穿孔的可能， 巩膜面也不能刮除太深， 近内眦的浅层巩膜不要破坏， 否则瓣很难成活[6]。要注意， 提起胬肉体部来切除， 以防切到经常粘连在胬肉下的直肌。本院术中所用羊膜尽量新鲜， 但均要排除传染病供体。羊膜与取得的瓣应大于巩膜创面， 缝合应致密， 注意结膜对结膜缝合。术后双眼遮盖加压2～3 d。

翼状胬肉手术是眼科常见外眼手术， 其复发率高， 有潜在的严重并发症， 有时比原发病更严重， 所以术后应严密观察。

参考文献

[1]孙秉基， 徐锦堂.角膜病的理论基础与临床.北京：科学技术文献出版社， 1994：431-438.

[2]李凤鸣.眼科全书.北京：人民卫生出版社， 1997：201-202.

[3]葛坚.眼科学.北京：人民卫生出版社， 2005：143-144.

[4]宋琛.手术学全集（眼科卷）.北京：人民军医出版社， 1994：77-78.

[5]李冬梅.眼部整形美容手术图谱.北京：人民卫生出版社， 2008： 385-386.

[6]李绍珍.眼科手术学.北京：人民卫生出版社， 2002：606-608.

[收稿日期：2016-01-22]