无功能肾上腺偶发瘤切除对血压的影响

何 龙，范连慧，黄小龙，陈 鹏，邱 实，刘 龙

无功能肾上腺偶发瘤切除对血压的影响

何 龙，范连慧，黄小龙，陈 鹏，邱 实，刘 龙

目的 探讨应用后腹腔镜切除无功能肾上腺偶发瘤对血压的影响。方法 选取2012-10至2014-10肾上腺瘤合并高血压，并行后腹腔镜瘤切除92例，并进行最长2年的随访观察，观察术前至术后完成随访的血压变化情况，以及手术相关并发症发生的情况。结果 共计78例完成随访。术后至完成随访期间共有69例(88.5%)高血压情况得到改善，收缩压水平由术前(167.2±5.2)mmHg降至术后随访终点(122.1±3.7)mmHg，舒张压(100.3±4.6)mmHg降至术后(79.9±2.4)mmHg，差异有统计学意义(P<0.001)；初始血压为高血压3、2、1级的患者术后血压总体改善率分别为93.1%、88.9%、 88.1%，差异无统计学意义；共发生手术并发症11例(14.1%)，均无需特殊处理。结论 后腹腔镜切除肾上腺瘤能够改善一部分患者的血压水平，且手术风险较低。

无功能肾上腺偶发瘤；后腹腔镜；高血压

肾上腺肿瘤是泌尿外科的常见疾病。随着医学技术的进步，人们健康意识的提高，因体检等发现的肾上腺偶发瘤逐渐增多。肾上腺偶发瘤名称由Geehoed 等[1]于1982 年首次提出,并报道了20例。一般偶发瘤无明确内分泌相关症状，患者多因非肾上腺疾病就诊，其中以高血压就诊居多，行超声、CT等影像学检查时意外发现。多为无功能性肾上腺瘤，不产生或者少产生肾上腺皮质激素，不分泌或者少分泌儿茶酚胺，且无肾上腺皮质功能亢进的症状和体征，相关内分泌化验检查多呈阴性。肾上腺意外瘤并非独立的疾病类型，其内涵更侧重于病变的发现途径，并非强调病因。然而，其最佳治疗方案选择往往依据病变的功能状态。许多研究提示，肾上腺意外瘤患者中部分可能或具有内分泌功能亢进，处于亚临床状态，临床表现并不典型。

后腹腔镜手术是应用较为广泛的一种泌尿外科腔镜手术方式，现已成为治疗肾上腺肿瘤的标准术式，其安全性、有效性已得到广泛的证实。笔者发现，切除无功能肾上腺瘤，可使部分患者高血压病情得到改善。本研究通过对肾上腺偶发瘤病例的观察，旨对后腹腔镜切除无功能肾上腺偶发瘤对高血压的调节作用这一现象做观察研究。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2012-10至2014-10考虑肾上腺瘤并行后腹腔镜切除的病例作为研究对象。入选标准：(1)术前通过影像学检查发现肾上腺瘤，且为单侧病变；(2)术前无明确内分泌相关异常征象，ACTH、醛固酮、皮质醇、儿茶酚胺化验结果均无异常；(3)术前即诊断为高血压病；(4)术后病理证实为肾上腺皮脂良性腺瘤。符合标准的入选病例共计92例。高血压诊断标准参考2014版中国高血压防治指南：非同日两次血压超过140/90 mmHg，即可诊断为高血压。高血压一级(轻度) 140～159 mmHg/90～99 mmHg；高血压二级(中度)160～179 mmHg/100～109 mmHg；高血压三级(重度)>180/110 mmHg。

1.2 方法 收集病例的性别、年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、术前血压，是否合并冠心病和糖尿病，以及围术期并发症等一般情况，观察术后至随访终点血压，降至正常或无需服用药物控制血压即停止随访。统计并比较术前不同高血压分级人员的血压改善情况。血压改善包括血压降至正常或血压分级至少改变一个级别。

2 结 果

2.1 一般情况 随访时间3个月～2年，失访14例，完成随访病例78例。其中男41例，女37例，年龄33～79岁，平均(52.1±16.1)岁。肿瘤分布左侧35例，右侧43例；肿瘤<2 cm 28例，>2～3 cm 33例，>3 cm 17例；术前高血压三级29例，二级27例，一级22例；合并冠心病23例，合并糖尿病30例。

2.2 血压变化情况 血压下降(治疗后无需服用任何降压药物或至少高血压分级下降一个级别)69例(88.5%)，其中57例(73.1%)降至正常范围；血压未降(或仍需药物维持治疗)9例。收缩压水平由术前(167.2±5.2)mmHg降至术后随访终点(122.1±3.7)mmHg，舒张压(100.3±4.6)mmHg降至术后(79.9±2.4)mmHg，差异均有统计学意义(t分别为62.41和34.72，P<0.001)。术前高血压分级为三级、二级、一级的总体改善率分别为93.1%、88.9%、88.1%，3组比较，差异无统计学意义(χ2=1.982)，3组术后血压随时间的变化情况见表1。

表1 后腹腔镜切除无功能肾上腺偶发瘤后不同时间血压的变化

2.3 并发症 围术期共发生11例并发症(14.1%)，其中高血压危象2例(2.6%)，肾上腺低功能3例(3.9%)，皮下气肿2例(2.6%)，肠道因腹膜损伤造成的肠道功能延迟恢复1例(1.3%)，切口愈合不良2例(2.6%)，术后出血(未输血)1例(1.3%)。

3 讨 论

肾上腺偶发瘤在尸检中的发现率约为6%[2]，CT扫描中偶发肾上腺约为4%[3]。在一项纳入348例肾上腺偶发瘤的观察中，60岁左右的发病率约为32.5%，70岁以上的约为26.7%，女性(55.2%)多于男性(44.8%)，报道中也指出这并不能就说明该疾病的高发年龄在60岁，或女性发病率就一定高于男性，而可能是由于60～70岁人群，或女性人群更乐于接受腹部检查所致[4]。

对于肿瘤的形态学特点，单侧肿瘤在左右侧的发病率几乎一致，而双侧发病率约为10%[5]。肿瘤体积1～4 cm的占到全部肾上腺病变约87.1%，而在这一范围内皮质腺瘤最为常见，约为79.2%[6]。一旦肿瘤体积超过4 cm，则恶性肿瘤的可能性就大大增加，甚至有报道显示可达到60%～80%[7]。关于肿瘤的功能，据观察，17.8%为有功能的肿瘤；其中，7%～8%为嗜铬细胞瘤[5]，其次是亚临床库欣综合征(6%)和醛固酮分泌腺瘤(4.6%)[8]。

目前，外科治疗肾上腺瘤的报道中，有一个搜集了165例诊断为肾上腺肿瘤且体内醛固酮水平异常，并伴有高血压的患者，在术前无围术期处理的情况接受外科手术后约有1/3患者在1～2个月内下降到可接受的范围，或无需服用药物治疗[9]。经过术前抗醛固酮治疗的患者，这一比例可上升至50%以上；术后继续给予控制血压治疗，或控制BMI的调整，6个月后约有66%的患者可停用药物，或减少药物；随访6年左右则有90%的患者可停用药物[9]。这可能是由于减少循环中的醛固酮，有利于阻断醛固酮对靶器官的损害。已有报告证实，切除肾上腺醛固酮瘤可以逆转心肌损害[10]。

在本研究中，笔者随访观察的78例接受单侧肾上腺瘤手术中，有69例(88.5%)高血压的情况得到了改善，57例(73.1%)血压降至正常范围，且完全不用降压药物治疗；其余12例由于血压下降，在高血压管理方面也得到了改善，减少了药物用量，仅有9例无明显改善。血压变化水平术前术后相比，差异有统计学意义,说明整体血压水平明显改善。初始血压不同级别的术后改善率比较，无统计学差异。以上情况说明，不管高血压的严重程度如何，外科治疗对高血压的影响基本一致。

外科治疗并发症发生率约14.1%，多数为轻微并发症，严重并发症仅为术中高血压危象2例，术后肾上腺素低功能3例，且给予短期的治疗后可快速缓解。术后出血1例，无需外科处理及输血治疗，考虑局限性出血，保持引流通常，对症治疗后短期即得到有效控制。

目前，肾上腺腔镜外科治疗技术已进入了普及期，在多数三级以上医院均已经得到了有效的开展。腔镜下外科治疗肾上腺肿瘤已成为标准的手术方式，且已被证明是安全、有效，创伤小、恢复快的治疗手段。但目前对于体积小(如小于3 cm)且内分泌功能检查无明确异常的肾上腺肿瘤，手术指征、是否进行肾上腺全切，还是仅行肿瘤切除等问题还存在争议，高血压是否是外科手术的指征还在探讨中。笔者发现，目前阐述的这一现象，即无功能腺瘤切除，或许可以对高血压，特别是难治性高血压的治疗起到积极的作用。这一问题的具体运转过程，调节通路，影响机制，目前都缺乏相应的理论基础。笔者希望通过这种现象，引起广大相关工作者的兴趣，从理论机制、动物实验验证等方面做进一步的工作，也许能够为高血压的治疗提供一种崭新的思路。

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[3] Linos D A. Adrenal incidentaloma (adrenaloma) [J]. Hormones (Athens), 2003, 2: 12-21.

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[5] Latronico A C, Chrousos G P. Extensive personal experience: adrenocortical tumors [J]. J Clin Endocrinol Metab, 1997, 82: 1317-1324.

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(2015-02-25收稿 2015-04-15修回)

(责任编辑 武建虎)

Effect of surgical treatment of non-functional incidental suprarenoma on blood pressure

HE Long, FAN Lianhui, HUANG Xiaolong, CHEN Peng, QIU Shi, and LIU Long.

Department of Urology, General Hospital of Shenyang Military Area Command, Shenyang 110840, China

Objective To investigate the effect of retroperitoneal laparoscopy of non-functional incidental suprarenoma on hypertension. Methods Retrospective analysis was done from 2012 October to 2014 October, and patients with adrenal tumor undergoing retroperitoneal laparoscopic resection were as the research objects. The longest follow-up time was 2 years. We observed blood pressure change from preoperation to completion of postoperative follow-up, and operation-related complications. Results During the postoperative follow-up to completion, the blood pressure in 69 patients decreased(88.5%，69/78). The average systolic blood pressure levels decreased from (167.2±5.2) mmHg to (122.1±3.7) mmHg, and the average diastolic blood pressure levels decreased from (100.3±4.6) mmHg to (79.9±2.4) mmHg, and the difference was statistically significant (P<0.001). In patients with initial hypertension at levels 3, 2, 1, their postoperative overall improvement rate were 93.1%, 88.9%, 88.1%, and the differences were no statistically significant. Furthermore, the operation had a low incidence of complications (11 cases,14.1%), not needing medical treatment. Conclusions Retroperitoneal laparoscopic resection of adrenal tumor can relieve a portion of patients with hypertension, and the risk of operation is low.

non-functional adrenal incidental suprarenoma; retroperitoneal laparoscopy; hypertension

何 龙，博士，主治医师，E-mail：helongyh@vip.qq.com

110840，沈阳军区总医院泌尿外科

刘 龙，E-mail: liulong567@sohu.com

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