细菌性眼内炎31例

梁 莉，柯根杰，顾永昊，王 林，顾起宏

细菌性眼内炎31例

梁 莉，柯根杰，顾永昊，王 林，顾起宏

眼内炎；细菌性

细菌性眼内炎可分为感染性、非感染性或伪装综合征。临床中最常见的是以细菌为致病菌的感染性眼内炎，病情凶险，对眼组织和视功能破坏极大，甚至发展为眼球周围炎。笔者对我院2011-12至2014-12收治的31例细菌培养阳性的眼内炎诊断、治疗进行分析总结，旨在提高该病早期诊断率，选择正确的治疗方法，改善预后。

1 临床资料

1.1 一般资料 31例中，眼部手术后发生细菌性眼内炎20例，占64.52%，男10例，女10例，年龄45～90岁，平均(67.7±11.7)岁，其中白内障术后17例，占54.84%， 其他手术后的包括玻璃体切割术后2例，青光眼术后1例。另外，眼外伤11例，占35.48%，男8例，女3例，年龄24～49岁，平均(40.0±7.8)岁。31例中有糖尿病史4例，有高血压病史1例，合并糖尿病及高血压病史的1例，甲亢及肺结核病史各1例，均为眼部手术后患者。

1.2 纳入标准 根据视力下降、眼部疼痛、分泌物增多、眼睑肿胀、角膜水肿、结膜充血和水肿、前房渗出或积脓、玻璃体炎性混浊、视网膜表面脓胎等临床表现，以及眼部B型超声波显示诊断为眼内炎，通过手术获得玻璃体进行细菌培养及药敏实验，凡是培养出细菌的患者均被统计入组。

1.3 标本采集及病原检查 急诊提取玻璃体标本进行细菌学检测。患者球后麻醉后，以一次性注射器和25-gauge针头从角膜缘后约3 mm进入玻璃体腔中央部缓慢吸出0.5～1.0 ml玻璃体，立刻注入儿童血增菌培养瓶中，送至检验科进行37 ℃条件下培养5～7 d。阳性者根据情况转种不同培养液，并用西门子Micro Scan Walkway 40全自动细菌鉴定仪进行菌种鉴定及体外药物敏感试验。

1.4 治疗措施 确诊眼内炎后，轻度眼内炎急诊行玻璃体腔注药；重度眼内炎即行玻璃体切割及玻璃体腔注药术。玻璃体腔注药术中注入万古霉素1 mg，术后患者全身静滴地塞米松10 mg，1次/d。观察治疗效果，2～4 d如无好转或加重，及早行玻璃体切割术治疗，再根据眼底病变程度决定硅油还是惰性气体(C3F8)充填。术后根据细菌培养结果调整全身及局部抗生素使用。对于白内障术后的眼内炎玻璃体切除术，应注意晶体后囊的切除，打开囊袋，以利于抗菌药物弥散。如发生复发或继续恶化，再次行玻璃体切割术，并取出人工晶状体，彻底清除晶状体囊膜，再次注药。

1.5 统计学处理 运用SPSS14.0软件，计数资料用百分数表示。对于不同年度眼内炎细菌培养阳性率的比较采用Chi-square检验进行分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.6 结果

1.6.1 细菌培养结果 2011-12至2014-12细菌培养阳性率分别为：12.90%、20.00%、37.50%、41.70%，其中2013年及2014年明显高于2011年，差异有统计学意义(P=0.010，P=0.006)，2011年与2012年比较，差异无统计学意义。31例中，培养出革兰阴性杆菌3例(9.68%)，革兰阳性球菌28例(90.32%)，其中最多的表皮葡萄球菌(48.39%)。见表1。

1.6.2 体外药敏试验结果 28例革兰阳性球菌对万古霉素100%敏感，其中1例草绿色链球菌对青霉素中介(MIC=2)。3例革兰阴性杆菌中弗劳地枸橼酸杆菌对庆大霉素、环丙沙星、妥布霉素、头孢他啶耐药，对阿米卡星等敏感；奇异变形杆菌对环丙沙星耐药，头孢他啶及四代头孢菌素、阿米卡星敏感；铜绿假单胞菌对头孢他啶、哌拉西林中介(≤2，≤16)，阿米卡星敏感。

1.6.3 治疗经过及结果 31例中单行玻璃体腔注药术10例(32.26%)，其中1例病情加重行眼球摘除术；其余21例均行玻璃体切割术，术后11例注入硅油，C3F8气体充填1例，其中2例术后病情加重行眼球摘除或眼内容物剜除术；17例白内障术后眼内炎患者中除8例行单纯玻璃体腔注药及2例行眼球摘除或眼内容物剜除术外，余下7例均行人工晶体取出及玻璃体切割术。患者就诊后视力呈总体好转趋势，患者的视力分布见图1。

表1 细菌性眼内炎培养分离出的细菌 (n=31)

图1 细菌性眼内炎患者的视力分布

2 讨 论

本组急性细菌性眼内炎致病因素主要为眼部手术及眼部外伤，其中眼部手术中的85%为白内障摘除合并人工晶体植入术后，细菌培养结果表明，白内障术后的眼内炎分离得到最多的是表皮葡萄球菌(占52.94%)。研究表明，表皮葡萄球菌是医院感染的主要条件致病菌，常伴随生物材料的植入进入人体内，并通过黏附在生物材料表面形成细菌生物膜[1，2]，而细菌生物膜的形成能抵御机体的防御反应和抗生素治疗，可能导致感染较难控制[2，3]。基于这一点，此组白内障术后眼内炎患者在玻璃体腔注药后仍无法控制感染时，笔者常规选择人工晶体取出、切除后囊膜及玻璃体切除术。

细菌性眼内炎的治疗中，明确致病菌以选择有效抗生素是眼内炎药物治疗的关键。眼内液微生物学检查是眼内炎最有价值和最可靠的诊断方法[4]，但眼内炎患者玻璃体及前房液样本量少，送检标本中微生物数量低，造成细菌检出率较低。本组资料中，针对前期细菌检出率低的问题，2012-05起将常规的血琼脂培养改进为先注入增菌培养瓶进行增菌后再接种于不同培养液进行细菌培养，因此2013年及2014年标本的细菌检出率较2011年明显增加。另外，标本细菌检出率低还可能与患者来院前已行广谱抗生素治疗、某些菌种培养技术存在缺陷以及有的革兰阴性菌释放内毒素导致细菌死亡等因素有关。

眼内炎治疗上早期应选用敏感性高，毒性小的抗生素。盐酸万古霉素是治疗眼内炎首选药物，但由于玻璃体腔及前房中无血管，存在血眼屏障，因此，局部及全身用药无法在眼内达到有效浓度。所以，本组患者均急诊采用玻璃体腔注入0.1 mg盐酸万古霉素的方式。本组试验结果表明，眼内炎主要致病细菌为革兰阳性球菌，对盐酸万古霉素均敏感。文献[5]研究表明，盐酸万古霉素对全部革兰阳性菌均敏感，但对革兰阴性菌的敏感度低。因此，眼内术后应根据体外药敏试验结果调整全身抗生素应用，必要时配合玻璃体切割术。另外，眼内炎患者术后应注意合理应用糖皮质激素控制炎性反应，有效防止炎性反应介导引起的眼部损伤。

本组患者治疗后视力出现好转趋势，表明采用玻璃体腔注药及玻璃体切割手术治疗有效，能有效清除细菌并遏制炎性反应，但术后出院时的视力没有显著提高。考虑原因，一方面此组患者均为急性眼内炎，症状重，预后差[6]；另一方面，可能是因为出院时仍会有细菌保持一定程度致病力，同时，眼内注射或玻璃体切割术后万古霉素的混悬状态影响视力的恢复。最终视力恢复大约出现在术后第四周[7]。本组中有3例行眼球摘除或眼内容物剜除术，均为白内障术后患者，2例年龄分别为84岁及90岁，符合高龄是结膜囊带菌量较高的危险因素的观点[8]。另1例感染后至治疗间隔时间过久，于发病后5 d才入院，导致预后不良。

[1] Benedetti P, Pellizzer G, Furlan F,etal.Staphylococcus capraemeningitis following intraspinal device infection [J].J MedMicrobiol,2008,57(7):904-906.

[2] Donlan R M, Costerton J W. Biofilms: survival mechanisms of cli-nically relevant microorganisms[J].Clin Microbiol Rev,2002,15(2): 167-193.

[3] Mateo M,Maestre J R,Aguilar L,etal.Strong slime productionis a marker of clinical significance in Staphylococcusepidermidis isolated from intravascular catheters[J]. Eur J ClinMicrobiol Infect Dis, 2008,27(4):311-314.

[4] 李凤鸣. 眼科全书[M].北京:人民卫生出版社，1996: 460-480.

[5] 朱 茜，王 艳，荣 翱.化脓性眼内炎病原体检查及药敏分析[J].同济大学学报( 医学版)，2006，27(1):80-83.

[6] Shirodkar AR，Pathengay A，Flynn H W，etal.Delayed- versus acute- onset endophthalmitis after cataract surgery[J].Am J Ophthalmol，2012，153(3):391-398.

[7] 吴 元，晏晓明. 2001年至2012年白内障术后眼内炎病例特点及视力转归回顾分析[J].北京大学学报(医学版)，2014，46(2)：215-219.

[8] 杨砚亭，卢国华.应用抗菌药物降低结膜囊细菌量的临床研究[J].中国感染控制杂志，2014,13(11)：674-676.

(2015-04-25收稿 2015-05-25修回)

(责任编辑 尤伟杰)

梁 莉，硕士，主治医师，E-mail:doctorlily@126.com

230001 合肥,安徽省立医院眼科

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