1例腹膜透析管漏管后引起腹膜炎的护理①

赵春艳，马福颖，刘红艳

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

1例腹膜透析管漏管后引起腹膜炎的护理①

赵春艳，马福颖，刘红艳

(佳木斯大学附属第一医院，黑龙江 佳木斯 154003)

腹膜透析；漏管；腹膜炎；护理

腹膜透析是血液净化的一种形式，也是肾衰竭病人一种主要的治疗手段，它和血液透析相比各具优势，但腹膜透析更适合儿童，老年人和存在血液透析禁忌等人群，是特别符合我国国情需要的一种有效肾脏替代治疗手段，具有良好发展前景。腹膜透析由于操作简单，能自行操作，所以患者只要在家里操作即可。但由于腹腔内置管与外界相通，患者如果操作不当，就可能存在漏管或腹膜炎等并发症，如果未及时处理，也是导致病人透析失败的主要原因，我科在2014年 10月收治了一例漏管后引起腹膜炎的病人，现将护理体会总结如下。

1 病例介绍

患者，女，45岁，慢性肾衰竭，腹膜透析坚持15年，每天腹膜透析换液4次，入院前，在家有低热(37.5℃)，持续2d，腹痛、腹泻症状，遂急诊入院，入院查体：T： 37.8℃，P：90次/分,R：20次/分,BP：140/90mmHg,贫血貌,腹痛,腹泻,腹膜滤出液混浊,遵医嘱给予急检透析液进行培养,同时给予静脉应用莫西沙星日二次静点。在入院后的第二日,护士在为其腹膜透析换液时,发现在距离出口处1cm的管上方有液体渗出，立即停止操作，用无菌纱布擦净后，又有新的渗出，考虑有漏管发生，为确定部位，再次打开夹子，发现有一针尖大小的疵点，立即报告医生，并请外科医生会诊，因漏点距离皮肤出口较近，一旦处理不好，腹透管就不能保留，也就宣告腹膜透析失败。腹膜炎症状也可能由此而来，当下必须及时解决漏管问题，最后决定先尽量以保管为原则，在距原出口处约3cm切开，将皮下遂道内的管路提出约3cm，将外露的管道延长，以满足腹膜透析用。

2 护理

2.1 术前护理

积极治疗腹膜炎，腹腔内直接用药。改善腹泻症状。考虑病人为腹透管已使用15年，为防止保管不成功，随时准备重新置管，向家属交待可能的风险，及我们要采取的手术方案，家属及病人确认签字;先暂停腹透，改为血透;术前常规检查血常规和凝血常规;术前常规备皮和利多卡因试敏，戴好腕带，与手术室护士进行交接。

2.2 术后护理

手术大概进行了2个半小时，病人术后回室，因将病人皮下遂道部份向外提拉约3cm，严格消毒后将疵点剪掉，重新将钛接头连接，并连接外短管。此方法避免了重新置管，但由于外露部份过短，不利于以后更换短管，且操作起来也不方便，这在一定程度上也存在废管的风险。在术后第二日开始常规换液，要求严格无菌操作，患者和操作者都要洗手，戴口罩，在独立的操作间进行，同时对皮肤出口，要定时换药，并观察伤口愈合情况。患者进食清淡易消化的饮食，禁止食用隔夜食物，防止腹泻和便秘。为患者换液时，适当调整姿势，防止液体流出不充分，影响透析效果。

2.3 导管护理

Tenckkff腹膜透析导管：是最常用的腹透管，有直管和卷曲管两种，我们常用直管，它和钛接头、外接短管三部分构成了腹膜透析管道。而临床最容易引起感染的部位是皮肤入口处、与短管连接处、短管放液处，因此只有做好这几处的护理，才能减少腹膜炎的发生。做好皮肤入口处的护理关键在于每天换液时观察皮肤的情况，有无红肿现象，在植管的最初，要定时用碘伏消毒皮肤出口处，待干后用无菌小敷贴覆盖，减少暴露的机会;患者洗澡只能用淋浴，并用造口袋收纳外露管，后贴在出口处皮肤上，外敷纱布，再用透明胶布固定，防止水的渗入，告诉患者不宜长时间洗澡。外接短管要连接紧密，防止脱管，可以让患者在腹部做个带松紧的小布袋，每次换液后将短管放于布袋内，防止压管和脱出;外接短管与Y型管连接处，要一次更换一个碘伏帽，不可用碘伏直接消毒短管。外接短管要每3～6个月必须更换一次。

2.4 用药护理

腹膜炎后要进行透析液培养，根据培养结果针对性用药。因患者透析液培养结果，对万古霉素敏感，万古霉素为限制性用药，要经过审批后，方可使用。根据医嘱，每日早6点将万古霉素用10mL生理盐水溶解，放于3～5℃冰箱内保存，每次换液前，用注射器抽出0.1mL万古霉素从准备好的腹透液加药口处打入，要严格消毒，将腹透液上下摇晃，充分混匀，日四次灌入，次日重新更换一只万古霉素，直至放出的腹透液澄清，无絮状物产生，患者腹痛症状好转，方可停用。

2.5 心理护理

肾衰竭的病人由于经济和精神的双重压力，自我形象的紊乱，缺少家人的关爱和支持，长时间的疾病折磨，让患者表现出厌世，自卑，对生活失去信心，长时间都有不同程度的抑郁倾向。做为医护人员，不但要医好病人身体上的疾病，还要治疗他们的“心”病。因此，我们与患者及家属沟通，了解家庭情况，医保情况，先解决病人的后顾之忧，其次，要观察患者是否能积极配合我们的治疗，最后，要找出能支撑她生活的动力。该病人在20多岁就生病，后来离异，住在娘家，家庭情况一般，现女儿已上大学，自己又有一份相对稳定的工作，对生死已经看淡，但为了女儿，她对生活还是充满信心的。我们利用为患者治疗的时间，加强与其沟通，告诉她可能出现的并发症，假使腹膜透析失败了，我们还可以进行血液透析，这些无形中都在为患者增强信心，也提高了患者对我们的信任感。

3 讨论

腹膜透析是终末期肾病替代治疗的主要方法之一，具有血流动力学稳定，残余肾功能保护好，不受透析设备限制等优点[1]，在临床上广泛开展，而腹膜炎的发生严重影响透析效能，妨碍透析长期有效进行[2]，但由于一些医院没有更好的随访系统，没有为病人制定正确的治疗方案，或者患者及家属在住院期间没有得到培训，以致于患者在家里操作时出现状况后不知如何应对，这在一定程度上影响了透析的质量。另外，由于患者对消毒隔离的不重视，或者家庭条件不允许，没有独立的操作间，每天换药前，没有进行空气消毒，操作前不洗手，不戴口罩，腹膜炎等常见并发症也时有发生，这都是腹膜透析的大忌。所以一部份腹透患者中途放弃。因此要加强对腹膜透析患者的院前培训及透析过程中的随访，防止腹膜炎的发生及漏管等不良现象的发生，在很大程度上提高透析的质量，让这些人更好的回归社会。

[1]余学清.腹膜透析治疗学[M]．北京：科学技术文献出版社，2008，144-154

[2]刘鹏飞，王宜芝，孙玉梅，等.腹膜透析患者自我管理行为与自我效能的相关性分析[J].中华护理杂志,2006,41(7)：615-617

赵春艳(1977～)女，黑龙江尚志人，本科，主管护师。

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1008-0104(2015)01-0098-02

2014-12-18)