应用前段玻璃体切割治疗晶体过敏性葡萄膜炎继发青光眼的临床疗效①

关仕嫦，黄泳瑜，梁伟亮，余超明

(开平市中心医院，广东 江门 529300)

应用前段玻璃体切割治疗晶体过敏性葡萄膜炎继发青光眼的临床疗效①

关仕嫦，黄泳瑜，梁伟亮，余超明

(开平市中心医院，广东 江门 529300)

目的：评价前段玻璃体切割术治疗晶体过敏性葡萄膜炎继发青光眼的临床疗效。方法：对晶体针拨术后晶体过敏性葡萄膜炎继发青光眼15例患者行晶体捞出联合前段玻璃体切割术，术后随访3个月～2年，观察患者视力、眼压、炎症及合并症情况。结果：全部患者术后视力如前或比术前提高(P<0.05)；术后眼压均控制在(12.5～21.5)mmHg的正常范围内，低于术前眼压；术后2眼未能捞出沉于玻璃体腔的晶体(与视网膜黏连牵拉)但术后眼压控制在20mmHg以下。随访15眼术后均无眼痛，眼压控制良好。结论：前段玻璃体切割术是一种有效、安全、经济且减少患者痛苦的治疗晶体过敏性葡萄膜炎继发青光眼方法。

晶体捞出；前段玻璃体切割术；晶体过敏性葡萄膜炎；继发青光眼

晶体后脱位后晶体过敏性葡萄膜炎发病急，临床症状明显，眼痛,视力高度减退，甚至光感消失，眼压突然升高，明显睫状充血，角膜水肿，房水混浊，多导致继发青光眼。药物治疗难以控制，就算一时控制亦反复发作，最终导致失明。2009-10～2013-05我科对15例晶体过敏性葡萄膜炎继发青光眼患者15眼进行晶体捞出联合前段玻璃体切割术治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009-10～2013-05我科确诊为晶体过敏性葡萄膜炎继发青光眼的患者15例15眼。其中女13例，男2例，年龄67～89岁，平均年龄78岁，病程均为晶体针拨术后8～20年。平均13年。视力：光感可疑者5只眼，光感者4只眼，眼前手动者4只眼，眼前指数者1只眼，0.05者1只眼。眼压>60mmHg的患眼7只,眼压在39.5～60mmHg的患眼8只。裂隙灯显微镜检查：15眼结膜混合充血，角膜水肿混浊，前房深，房水混浊，玻璃体混浊，晶体沉于玻璃体腔。

1.2 研究方法

1.2.1 药物治疗

局部使用妥布霉素地塞米松滴眼液眼水点眼1h1次，睡前涂典必殊眼膏，降眼压给予噻吗心安滴眼，12h1次，派立明滴眼，12h1次。眼压高于40mmHg则静滴甘露醇溶液250mL，若患者年龄大于75岁合并肝肾功能不良者则减半为125mL，眼压控制不良时必要时相隔6h可加用一次。术前口服强的松龙30mg,1次/天,连续3d。

1.2.2 手术治疗

15例患者在眼压控制较稳定时，行经透明角膜缘隧道切口行前段玻璃体切割术联合晶体捞出术：表面麻醉，于3点位角膜缘作辅助切口，置入灌注管，然后于11.5～12点位角膜缘作隧道切口。以透明质酸钠分离虹膜与房角的粘连，然后行前段玻璃体切割，13例患者在行玻璃体切割时一并吸出沉于玻璃体腔的晶体核并捞出，2例患者晶体核与视网膜粘连，未能取出沉于玻璃体腔的晶体核予单纯行前段玻璃体切割术。

1.2.3 术后治疗

术后给予患者全身使用强的松龙30mg，1次/天和静滴血栓通治疗，局部典必殊眼水点眼，1h1次。术前反应重,葡萄膜炎处于活动期的患者均给予全身激素治疗，1次/天，连续3d，控制不佳者延长使用时间。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，对同一小组治疗前后符合正态分布的数据行配对资料t检验，不符合正态分布的数据采用秩和检验。以P<0.05或P<0.01为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后炎症反应

晶体皮质过敏性葡萄膜炎患者术后炎症反应一般较非炎症患者行前段玻璃体切割术患者重，角膜内皮水肿，房水闪辉，在使用强的松龙3d后角膜内皮水肿消失，房水变清。

2.2 术后视力

术后13只眼(86.7%)矫正视力优于术前最佳矫正视力。术后光感可疑者2只眼，光感者1只眼，眼前手动者3只眼，眼前指数者3只眼，在0.05～0.1范围者3只眼，0.1～0.12者有3只眼。仅2只眼(13.3%)与术前视力没有明显差异。统计术后矫正视力优于术前矫正视力(P<0.05)。

2.3 术后眼压

手术后使用非接触性眼压计每日监测眼压，术后第一天眼压仍有10眼眼压偏高，在(22～28)mmHg，有5眼眼压在正常范围在(13.5～21) mmHg。予对症治疗后术后第7天15只眼的眼压均控制在(12.5～21.5)mmHg的正常范围内。术后3d前因手术炎症反应和手术刺激至眼压不稳定，经处理后7d内患者眼压逐渐趋于稳定。随访3个月后15眼患者眼压均为正常。

2.4 远期疗效

随访的15只眼中，因2只眼未能在术中捞出沉于玻璃体腔后与视网膜粘连的晶体，术后随访视力为光感可疑，无眼痛等不适症状，眼压控制良好，另13只眼均无眼痛等不适症状，矫正视力均较术前矫正视力好，眼压正常。

3 讨论

白内障针拨术又叫金针拨降术，是从祖国医学产生和发展起来的一种治疗白内障的手术方法，已经有一千四百多年历史，它的优点是方法简单、方便、较容易掌握，但并发症多，早期如术中手法不当造成大部分皮质破出，阻塞房角继发青光眼；术后晶体上浮，行再次手术，玻璃体出血及前房出血，远期可至晶体过敏性葡萄膜炎、晶状体溶解性青光眼。晶状体诱发葡萄膜炎是由于晶状体有可溶性蛋白和非可溶性蛋白,前者占总蛋白的90%，可溶性蛋白主要有α、β、γ，α抗原性最强，是诱发晶状体诱发性葡萄膜炎的重要抗原。正常人对房水内少量晶状体蛋白有耐受性，当大量晶状体蛋白进入房水内，耐受性被破坏，T细胞对B细胞的抑制作用减少，而使B细胞产生抗晶状体蛋白抗体增加。大量抗体与晶状体蛋白抗原结合，在补体参与下形成免疫复合物，往往沉着于葡萄膜血管而引起炎症反应。晶状体溶解性青光眼是由于晶体长期停留于玻璃体腔，晶状体皮质溶解所引起的继发性青光眼，常伴发于晶状体过敏性眼内炎，晶状体皮质漏入前房引起巨噬细胞反应，吞噬渗漏到前房的晶状体皮质，这些细胞加上晶状体碎屑阻塞小梁网而引起眼压升高[1]。长期高眼压可导致视神经萎缩至永久性视力丧失。

白内障针拨术术后相当于晶体全脱位，而晶体脱位的处理历来较困难，特别当脱位后晶体溶解继发性青光眼至眼痛、视力下降，手术是目前最有效的治疗方法。在开展玻璃体切割手术开展前，治疗晶状体全脱位的方法有患者卧位双针固定法、眼内充气冷冻法、粘弹剂注入法等[2]，这些治疗方法操作不便且术后并发症多，疗效不理想。Zaidman[3]认为，做晶体摘除联合玻璃体切除术，其疗效好，合并症少，手术在病情稳定后越早越好以尽可能挽救患眼视力。本组15例15眼行前段玻璃体切割联合晶体捞出术，其中13眼均能顺利完成手术， 术后矫正视力均较术前提高。仅有2眼因晶体核与视网膜粘连，未能取出沉于玻璃体腔的晶体核予单纯行前段玻璃体切割术。术后15例患者的眼压均得到控制，视力明显优于术前或跟术前一样，均无明显并发症发生。本组行该手术的适应症是晶体针拨术后全脱位诱发葡萄膜炎继发性青光眼。术前行眼部B超检查了解晶体在玻璃体的位置及与视网膜的关系。脱位晶状体皮质的多少、晶体核的活动度、晶体的硬度、眼内介质透明度等情况对术眼预后有明确的影响[4]。

前段玻璃体切割术改善眼压与以下因素有关：切除并吸出进入前房液化晶状体皮质，灌注液把阻塞房角的炎症细胞冲洗出，使房角重新开放。同时切割前部玻璃体及前房和瞳孔区的玻璃体，减少并发症。本组15例患眼均是作角巩缘切口，首先切割了脱入前房玻璃体、游离晶体皮质、炎症组织及瞳孔周围玻璃体后，切割头伸入玻璃体腔后方，吸住后脱的晶体核将它带到前房并用圈套器将晶体捞出，关闭切口，切割残留的玻璃体及组织碎屑。

晶体脱位的前段玻璃体切割术治疗，Reese[5]等认为有以下优点：①术中维持恒定眼内压，对眼内组织损伤少，术后反应少。②由于切除前段玻璃体,避免虹膜周边的粘连。③本组15例患者均为晶状体针拨术后，晶体全脱位，有更高的可视性和安全性。④解除眼前段房角阻滞因素和打开前后房通道，降低眼压。⑤可同时切割前部玻璃体、前房和瞳孔区的玻璃体，减少术后并发症[6]。根据本组资料显示:患者经行脱位晶体捞出合并前段玻璃体切割术后，13例患者术后矫正视力较术前提高,有效率达到86.7%，但术中应注意出血和玻璃体积血的处理,注意别误伤视网膜,必须将前房内及瞳孔周围玻璃体彻底切除，予预防术后视网膜前玻璃体条索的牵拉，减少术后视网膜脱离的发生。

通过以上评价疗效知道应用前段玻璃体切割治疗晶体皮质过敏性葡萄膜炎继发性青光眼是一种有效、安全、经济的治疗方法，在临床上值得推广。

[1]李凤鸣主编.眼科全书[M].第11卷,北京:人民卫生出版社,1996，3252-3278

[2]宋琛主编.手术学全集眼科卷[M].北京：人民军医出版社,1994，475-476

[3]Zaidman GW.The Surgical management of dislocated traumatic cataracts[J].Am J Ophthalmol,1985,99：583

[4]许其龙,柯根杰,孙思勤. 玻璃体切割治疗外伤性晶体后脱位继发性青光眼[J].武警医学院学报,2003,12(1):42-43

[5]Reese PD, Weingeist TA.Pars plana management of ectopia lentis in children[J].Arch Ophthalmol,1987,105:1202

[6]徐杰,于洪权,张岩,等.外伤性晶体后脱位及人工晶体脱入玻璃体临床分析及处理[J].中国实用眼科杂志,2000,18(8):473-474

关仕嫦(1976～)女，广东开平人，大专，主治医师。

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