品管圈在提高危重症患者口腔清洁度中的应用

莫红平 丘宇茹 黄月华 黄春荣 汪红秀 谭焯筠 李慧玲 叶金兰 何敏莹 欧阳霞

ICU是危重病患者集中的病房，行气管插管和气管切开套管的患者多。文献显示［1］，口腔清洁度下降是呼吸机相关性肺炎(VAP)发生的相关因素之一，在机械通气患者中，VAP发生率为9% ～27%，病死率高达20% ～50%。患者一旦发生VAP将造成撤机困难，明显延长住院时间，增加治疗费用。在平时的质量检查当中，我们发现传统的口腔护理是使用棉球擦拭为主，清洁口腔的效果较差。为提升患者舒适度，降低感染发生率，提高患者及家属满意度，最终促进患者早日康复，我院ICU于2013年8月18日成立品管圈，以“提高危重症患者口腔清洁度”为活动主题，取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年6月入住重症医学科的危重病患者97例为对照组，男58例，女39例;平均年龄(63.73±10.51)岁;平均 APACHEⅡ评分(28.51 ±5.62)分;患者的疾病类型:呼吸系统疾病47例，外科手术后29例，多发性损伤11例，其他10例。选择2013年10月入住重症医学科的危重病患者97例为观察组，其中男51例，女46例;平均年龄(61.47±8.32)岁;平均 APACHEⅡ评分(26.93 ±4.77)分;患者的疾病类型:呼吸系统疾病41例，外科手术后33例，多发性损伤9例，其他14例。两组患者均排除原有的口腔疾患，性别、年龄、APACHEⅡ评分、疾病类型差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者采用常规口腔护理，观察组患者采用品管圈进行口腔护理，具体如下:

1.2.1 成立品管圈 圈员共有8名，其中1名主管护师，4名护师，3名护士。小组成员年龄23～34岁，平均年龄28.1岁。学历均为本科。成员投票选出圈长，护理部副主任担任辅导员。每周召开圈会4次，在第二次圈会上投票确定“救生圈”为圈名，制作了圈徽，其寓意是ICU全体护理人员以安全品质管理为工作目标，尊重生命，安全第一，拯救生命是我们的职责，呵护生命是我们的使命。

1.2.2 主题选定 全体成员通过头脑风暴法，列出ICU需要解决的问题，以评价法选定主题，对候选主题以“上级政策、迫切性、重要性、圈能力”作为评价项目进行打分，得分最高的作为此次QCC活动的主题。最后确定“提高危重症患者口腔清洁度”为本次活动主题。

1.2.3 现况把握 2013年6月，品管圈小组成员根据查检表调查危重症患者口腔清洁度现状情况，对收集的结果进行统计、分析，得出口腔护理清洁度现状情况和改善前的柏拉图，“经口气管插管”、“气管切开”各占 44.50%，29.20%，根据“80/20”原则，改善重点为“经口气管插管”和“气管切开”这两类患者的口腔护理质量。

1.2.4 目标设定 依据选题过程中圈能力的得分情况，设定本题圈能力为65%。我们期望达到的总体危重患者口腔护理清洁度目标值为7.93分。

1.2.4.1 全体危重患者的口腔清洁度目标值 目标值=现况值+(最高分－现况值)×改善重点×圈能力=6.03+(10－6.03)×73.7% ×65%=7.93 分。

1.2.4.2 经口气管插管患者的口腔清洁度目标值 目标值=现况值+(最高分－现况值)×改善重点×圈能力=2.93+(10 －6.03)×44.50% ×65%=4.08 分。

1.2.4.3 气管切开患者的口腔清洁度目标值 目标值=现况值+(最高分－现况值)×改善重点×圈能力=5.37+(10－6.03)×29.20% ×65%=6.12 分。

图1 经口气管插管患者口腔清洁度低的鱼骨图分析

图2 气管切开患者口腔清洁度低的鱼骨图分析

1.2.5 原因分析 全体成员通过对口腔护理的人、时间、材料器械、方法、环境等五方面的原因进行头脑风暴讨论、绘制鱼骨图(图1、图2)，使用列表评价法进行要因选定，得出经口气管插管以及气管切开患者口腔清洁度低的要因是:(1)患者不配合。(2)口腔分泌物多。(3)护理人员能力不足。(4)时间及频率安排不合理。(5)品种单一。

1.2.6 制定对策并实施

1.2.6.1 加强护士口腔护理培训 加强护士口腔护理培训(包括圈内成员的培训)，培训后统一考核，检查口腔护理效果并定期抽考，检查口腔护理方法是否正确。各组成员口腔护理方法得到统一。

1.2.6.2 每天进行口腔护理质量评价 护士长或质控组长及管床护士每天进行口腔护理质量评价。每次口腔护理时间10 min左右，圈内成员承担主要的口腔护理工作并培训圈外护士执行操作。

1.2.6.3 口腔护理的时间要合理安排 气管插管患者每天口腔护理的时间为 7∶00，14∶00，22∶00，圈内成员承担主要的口护工作并培训圈外护士执行操作，口腔护理安排的时间及频率比较合理，护士进行口腔护理的时间充分;气管切开患者每天口腔护理的时间为7∶00，20∶00，口腔护理安排的时间及频率较合理，护士进行口腔护理的时间充分。

1.2.6.4 统一使用手动抽吸式牙刷 统一选用抽吸式牙刷(根据患者凝血功能情况，凝血功能好的一般选用中毛，凝血功能不好的选用软毛)，牙刷至少2周更换1次，牙刷统一方法放置。

1.3 评价方法 比较两组患者口腔清洁度评分。口腔护理清洁度评分项目:无异味、牙缝无污迹、口腔内无液体状胃内容物、无食物残渣、舌苔无增厚、口腔分泌物不多、口腔无血迹、口腔无溃疡、口腔无真菌感染、口腔无破损，以上均达到为10分，最清洁，0分为最不清洁。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件，计量资料的比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 有形成果(表1)

表1 两组患者口腔清洁度评分比较(分±s)

表1 两组患者口腔清洁度评分比较(分±s)

组别 例数 口腔护理清洁度评分观察组97 8.37 ±1.03对照组 97 4.72 ±1.05 t值＜0.001 22.441 P值

2.2 无形成果 综合应对过程的投入和取得的结果，我们认为所选择的改善方案是有价值的，通过这次活动，我们小组成员除了收获有形成果以外，还收获了无形成果。在操作能力、责任心、团队凝聚力、品管能力、解决问题能力、积极性、自信心、沟通协调能力方面都有明显的提高。

3 讨论

有国外研究显示，口腔清洁度的提高对气管插管危重患者的病情恢复及减少并发症起到不可言喻的作用［2］。改善方案中，我们采用抽吸式牙刷进行口腔护理，使用抽吸式牙刷比传统棉球口腔护理能更有效地清除口腔异味、污迹、液状的胃内容物、食物残渣，显著提高口腔清洁度，与文献的研究［3－5］结果一致;统一培训气管插管固定方法、调整了口腔护理操作时间。事实证明:边带成本低廉，材质为纯棉布，具有柔软、吸水、吸汗、透气性好的特点。采用边带固定方法只需每天更换1次边带即可，节省护理时间，又方便实用。而且每次行口腔护理时，只需要把双侧边带从耳廓上取下，把气管插管移向一侧，就可以完全暴露口腔。行口腔护理后，把双侧边带重新放回耳廓上则可，此方法与胶布常规固定法相比更方便、简单，而且护士更愿意接受，相对减少工作量。对烦躁患者，我们建议使用双边带固定方法固定气管插管，可减少气管插管非计划性拔管率。文献研究结果显示［6－7］，边带固定法的固定效果明显优于传统胶布固定法，能有效改善口腔清洁度。调整口腔护理操作时间，更能节省我们的时间。借此机会将院内的“危重患者使用抽吸式牙刷进行口腔护理的工作流程”、“操作程序”标准化，具有实用的价值。

［1］ 陈 洁，佘丹阳，梁志欣，等.52例ICU呼吸机相关性肺炎危险因素及病原学分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22(6):1173－1175.

［2］ Feider LL，Mitchell P，Bridges E.Oral Care Practices for Orally Intubated Critically ill Adults［J］.Am J Crit Care，2010，19(2):175 －183.

［3］ 唐慧婷，卢惠娟，杨晓莉，等.口腔冲洗用于气管插管危重患者口腔护理效果的meta分析［J］.中华护理杂志，2013，48(11):965－970.

［4］ 罗玉玲，汪海芹.抽吸式牙刷在ICU经口气管插管患者口腔护理中的应用［J］.护理实践与研究，2013，10(14):91 －92.

［5］ 张 俐，陈 玲，匡飘飘.电动牙刷刷牙冲洗法用于经口气管插管口腔护理［J］.护理学杂志，2011.26(10):75 －76.

［6］ 王建凤，孙凌灵.反∞字法与传统固定气管导管效果比较［J］.护士进修杂志，2008，23(9):861.

［7］ 陈 慧，陈友红，何宝丽，等.双环套固定气管导管与牙垫的方法［J］.护士进修杂志，2008，23(10):922.