原位二次动静脉内瘘吻合术后不同时间穿刺的效果比较

朱登凤 刘金云 葛志兰

建立和维护良好的动静脉内瘘(AVF)是终末期肾脏病患者进行维持性血液透析(MHD)治疗的重要前提。但MHD患者的AVF由于糖尿病、血管炎、低血压等自身疾病的影响，加之长期反复穿刺造成血管壁损伤和内膜增厚，以及穿刺不当造成内瘘狭窄和血栓形成等诸多因素，直接影响了内瘘血管功能，降低了透析效果，导致患者生活质量和生存率下降［1］。我科对已成熟并使用的AVF失功能的患者，在原位行二次AVF吻合术，对术后不同时间穿刺造成的内瘘血流量及内瘘狭窄、假性动脉瘤、内瘘闭塞等穿刺并发症情况进行比较，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年5月～2013年5月我科收治的规律MHD≥6个月、病情稳定但出现AVF失功能的MHD患者50例。将入组患者随机等分为对照组和观察组，对照组术后即行深静脉临时置管维持正常透析，1个月后再进行内瘘穿刺，观察组术后首次透析即进行内瘘穿刺。其中对照组男14例，女11例;年龄24～65岁，平均年龄(46.1±18.2)岁;原发病为慢性肾小球肾炎10例，糖尿病肾病7例，高血压性肾损害4例，梗阻性肾病3例，多囊肾1例。观察组男12例，女13例，年龄21～63岁，平均年龄(29.2±14.5)岁;原发病为慢性肾小球肾炎11例，糖尿病肾病6例，高血压性肾损害5例，梗阻性肾病2例，多囊肾1例。两组患者首次AVF手术均行桡动脉－头静脉端侧或侧侧吻合，透析中血流量维持在200～250 ml/min;首次AVF使用时间为6～52月，平均(26.3±13.9)月。所有患者二次手术前AVF血管搏动和震颤均减弱或消失，透析中血流量均明显下降，经血管彩色多普勒超声(GE 730PRO)证实均出现AVF血栓形成或狭窄，予急诊行内瘘原位探查术，并重新行桡动脉－头静脉端侧或侧侧吻合术，术后所有患者AVF血管搏动和震颤明显，切口均无渗血和感染。

1.2 方法 两组每次穿刺均采用绳梯法，每次透析时按1～2 cm距离更换动静脉穿刺点，穿刺结束后无菌创可贴覆盖穿刺点。具体穿刺区别如下:

1.2.1 穿刺方法 对照组动脉穿刺点选择在AVF血管距离吻合口5 cm以上，离心方向且针尖斜面向上穿刺，静脉穿刺点可选择在AVF血管(距动脉穿刺点8～10 cm)或同侧贵要静脉，向心方向且针尖斜面向下穿刺。观察组动脉穿刺点选择在AVF血管距离吻合口8 cm以上，静脉穿刺点选择同侧贵要静脉或者是下肢足静脉，动静脉穿刺针均向心方向且针尖斜面向下穿刺，1月后待吻合口完全愈合，动静脉穿刺点选择可同对照组，均行向心方向且针尖斜面向下穿刺。

1.2.2 选择穿刺针 观察组术后1月内选用17 G穿刺针(尼普洛株式会社)，1月后采用16 G穿刺针;而对照组术后1月采用16 G穿刺针。

1.2.3 按压方法 对照组患者先后拔除动脉和静脉穿刺针，用无菌纱布叠成两块纱布方块(长宽约4 cm，厚约2 cm)，用大拇指指腹分别纵向按压AVF穿刺点约3 min，再用弹力绷带加压约30～120 min，按压力度以穿刺点无渗血及能触及震颤为宜。观察组患者在上述按压方法的基础上，为减小动脉血流对吻合口的冲击力，在术后前3次透析拔针前，先用纱布方块(长宽约4 cm，厚约2 cm)在弹力绷带加压下轻轻压迫吻合口，力度以能触及震颤为宜。

1.2.4 透析方法 两组患者均使用费森尤斯4008 S血液透析机或金宝AK－95机型进行血液透析，透析器为FB－150 U，每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 ml/min，透析液为标准碳酸氢盐，透析液速度500 ml/min。观察组术后首次透析予无肝素，以后据穿刺点和手术切口情况和对照组一样均采用低分子肝素个体化抗凝。

1.3 观察指标 分别在术后第1，3，6，12个月使用彩色多普勒超声检测两组患者的内瘘血流量，并记录两组患者术后12个月内瘘狭窄、假性动脉瘤、内瘘闭塞等穿刺并发症。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计软件，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验。检验水准 α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点AVF血流量比较(表1)

表1 两组患者术后不同时间点AVF血流量比较(ml/min，±s)

表1 两组患者术后不同时间点AVF血流量比较(ml/min，±s)

注:两组患者术后AVF血流量比较，组间、不同时间点以及组间与不同时间点交互作用无统计学差异，P＞0.05

个月对照组组别 例数 1个月 3个月 6个月 12 25 241 ±14.8 237 ±15.8 241 ±16.5 246 ±13.9 25 237 ±18.2 239 ±16.9 239 ±17.6 243 ±14.6观察组

2.2 两组患者术后12个月AVF穿刺并发症的比较(表2)

3 讨论

AVF是MHD患者赖以生存的“生命线”。前臂桡动脉、头静脉内瘘因其具有较强的手术可行性，较高的穿刺利用率成为MHD患者首次建立永久性血管通路的首选［2］。但由于有些患者自身血管条件欠佳，透析后的低血压，医护人员穿刺与压迫方法不当等多种因素而造成AVF管腔狭窄、血栓形成、穿刺破裂出血等诸多并发症，最终导致AVF失功能，其中以内瘘血栓形成最为常见［3］。据文献报道，血栓形成发生在4 h内的AVF可选择尿激酶溶栓治疗，而发生在12 h内的AVF可行手术取栓和内瘘重建、影像介入等方式治疗［4－5］。然而透析后由于患者血栓形成时毫无感觉而疏于对AVF的定时检查，从而丧失了溶栓治疗的机会，而介入治疗费用又较昂贵，因此在原位行二次内瘘动静脉吻合术是绝大多AVF失功能的主要治疗方法。但通过长期的走访调查发现，许多透析中心特别是基层单位，术后行中心静脉临时置管作为透析的过渡治疗手段，既增加了患者的经济负担又影响了患者的生活质量。基于此，我科MHD患者在发生AVF失功能后，急诊行原位取栓并行二次内瘘动静脉吻合术。观察组动脉穿刺点选择在距离吻合口8 cm以上，较大程度上远离吻合口，这样既可以防止距离过短造成的穿刺点压力较大而导致的血管损伤和局部出血后血肿的形成，又可以防止拔针后按压过度靠近吻合口而导致局部再次血栓形成，加之采用绳梯法穿刺，极大地减少了血管内膜增厚和血管腔狭窄的发生几率，从而避免引起AVF的再次失功能。此外，观察组动静脉穿刺点进行针面朝下穿刺，使得针面朝上穿刺形成的创面由“v”型变为“”型，明显减小了血管的创面大小［6］，从而进一步保护了二次AVF术后的使用寿命。

本科通过1年的临床观察，发现观察组术后第1，3，6，12个月的AVF血流量均能达到230 ml/min以上，与对照组比较无明显差异，表明术后首次透析即行AVF穿刺，既不会影响吻合口的愈合，又能保证充足的血流量，达到较好的透析效果，完全避免了术后中心静脉临时管的置入。同时对两组患者术后可能出现的并发症加以观察，发现观察组假性动脉瘤及吻合口狭窄的发生率明显小于对照组，分析其原因可能与两组动脉端采取不同的穿刺方向有关。长期离心穿刺使在穿刺点与吻合口之间的血管局部扩张，加之较强的动脉血流的对血管壁长期冲击，血管弹性减弱，极易导致假性动脉瘤的发生［7］。动脉端向心方向穿刺，增加了穿刺点距吻合口的距离，减少了穿刺点压力，降低了拔针按压时局部渗血的发生率，最终有效防止了血栓形成而导致的吻合口狭窄［8］。此外，动脉端向心方向穿刺进针操作方便、血流量充分，进一步减少了观察组患者术后并发症的发生。

综上所述，原位二次AVF吻合术后首次透析即可行内瘘穿刺，再由经验丰富的护士操作，不仅能保证充足的血流量，采用合适的穿刺方法，还能减少术后穿刺相关并发症。避免了因置入深静脉临时导管给患者造成的经济负担和精神痛苦，临床中值得借鉴。

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