矛盾性栓塞与青年缺血性脑卒中

朱 航，卫 玉

临床病例讨论

矛盾性栓塞与青年缺血性脑卒中

朱 航，卫 玉

矛盾性栓塞；脑卒中；脑梗死

Zahn于1885年首先描述并提出了矛盾性栓塞的概念，即体循环静脉系统或右心系统的栓子通过患者存在的先天性或获得性心内外不同水平的动静脉交通，由静脉或右心系统转移到体动脉或左心系统所造成的栓塞，称为矛盾性栓塞。笔者报道一例由于卵圆孔未闭导致的缺血性脑卒中青年病例。

1 病例报告

患者，男，20岁，学生。主诉：左侧肢体活动障碍15 d。2013-05-07起无明显诱因突然出现左侧肢体活动障碍，伴口角歪斜。就诊于甘肃省人民医院，行头颅CT提示右侧的侧脑室受压水肿(图1A)。进一步行头颅MRI显示DWI右侧基底节高信号(图1B)，考虑急性脑梗死。急诊行脑血管造影，术中可见右侧大脑中动脉血栓形成(图1C)。术中给予溶栓治疗后复查脑血管造影可见溶栓后血管再通(图1D)。为进一步明确脑梗死原因，2013-05-20就诊我院神经内科。否认烟酒史，否认心脑血管疾病史及相关家族史。

入院后监测24 h动态血压，均在正常范围；血脂、血糖等各项危险因素指标均在正常范围；抗风湿免疫抗体、血管炎性指标、同型半胱氨酸、易栓指标心磷脂抗体，以及蛋白S、蛋白C等指标均正常。颈动脉、椎动脉超声未见异常。神经内科医师遂请心内科医师会诊，协助诊治。

心内科医师建议其进行超声心动图检查，除外PFO。但是常规经胸超声心动图检查并未发现该患者存在PFO(图2A)。为了进一步明确患者缺血性脑卒中的原因，防止漏诊的发生，申请经食管超声心动图检查。检查发现患者存在PFO，大小约3 mm，并有左向右分流(图2B)。

图1 20岁男性患者左侧肢体活动障碍急诊影像学检查

图2 20岁男性患者左侧肢体活动障碍超声心动图

为了进一步明确患者缺血性脑卒中与PFO的关联，申请了对比增强经颅多普勒超声检查。患者取平卧位，分别将经颅多普勒超声探头置于患者的双侧颞窗，探及双侧大脑中动脉血流信号。在患者的肘静脉留置通路，连接三通管。取10 ml注射器2支，一支抽取9 ml盐水，另一支抽取1ml空气。通过三通管将两支注射器相连，将盐水在两支注射器间反复多次推注，促使空气进入盐水成为气泡与盐水的混合体。将混合盐水注射器连于患者肘静脉的三通管，嘱患者进行Valsalva动作，期间推注混合盐水，并观察放松后40 s以内显示屏的变化。双侧大脑中动脉各进行一次混合盐水推注。结果显示：双侧对比增强经颅多普勒超声检查均能检测到微泡通过(图3)。提示患者存在“右向左”分流。

图3 20岁男性患者左侧肢体活动障碍双侧

为进一步除外肺动静脉瘘，为患者申请右心声学造影检查。患者取平卧位，在患者的肘静脉留置通路，连接三通管。取10 ml注射器2支，一支抽取9 ml盐水，另一支抽取1 ml空气。通过三通管将两支注射器相连，将盐水在两支注射器间反复多次推注，促使空气进入盐水成为气泡与盐水的混合体。将混合盐水注射器连于患者肘静脉的三通管，嘱患者进行Valsalva动作，期间推注混合盐水，用经胸超声心动图观察心腔内微泡的分布及流动变化。右心声学造影显示：推注混合盐水10 ml，数秒钟后右心房、右心室顺序出现大量微泡显影。当右心房微泡显影的瞬间,左心房即发现有少量微泡显影(图4)。说明患者的分流来自于心房水平。因此除外了肺动脉瘘的诊断。

图4 20岁男性患者左侧肢体活动障碍右心声学造影

最后诊断：(1)先天性卵圆孔未闭；(2)急性脑梗死。

建议6个月后复诊。2013-11-07来我院复诊，行经皮卵圆孔未闭封堵术，过程顺利。封堵器释放后立即复查右心声学造影，左心房未发现有微泡显影。术后复查心脏超声，卵圆孔封堵效果满意。复查对比增强经颅多普勒超声检查未检测到微泡通过。术后口服6个月双联抗血小板药物：阿司匹林，200 mg,1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d。后每年至我院复诊，随访无症状。

2 讨 论

2.1 讨论要点

2.1.1 心源性因素 青年脑梗死是指15～45岁的青年人发生的缺血性脑血管病[1]。动脉粥样硬化所致卒中有年轻化的趋势[2]。回顾性分析显示，青年脑梗死中，动脉粥样硬化所占比例为43%，而心源性因素仅占6%[3]，因此临床工作越来越注重青年脑梗死的血管源性的因素，反而忽略了心源性因素。卵圆孔未闭(patent foramen ovale, PFO)为青年脑梗死重要的心源性因素之一[4]。卵圆孔于3岁以后仍未关闭则称为PFO。PFO发生不明原因脑卒中的机制目前尚无定论。大部分学者认为PFO 因其形态学上的特点可能会发生矛盾性栓塞。该机制认为：正常情况下左心房压力微高于右心房压力，由于卵圆孔活瓣的关闭，左心房的血液不能流入右心房。当存在某些慢性疾病如三尖瓣狭窄、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、肺栓塞时，或者肺动脉压力突然增高，如进行Valsalva动作、咳嗽时，右心房的压力高于左心房使得卵圆孔活瓣开放，右心房的血液可经过未闭的卵圆孔进入左心房[5]，而外周静脉系统的栓子可通过这个途径到达动脉系统而引起脑卒中。该患者缺乏其他常见的脑卒中危险因素，应进一步完善检查，评价该患者的脑卒中是否与PFO 相关。

2.1.2 如何避免漏诊 经胸超声心动图是诊断PFO的常用检查方式，有着较高的临床价值。Ren等[6]对经胸超声心动图诊断PFO的价值作了系统回顾，通过对2012-09-01前的16个研究共1831名患者进行分析后发现，经胸超声心动图诊断PFO的敏感性和特异性分别为88%和97%。尽管经胸超声心动图对PFO的诊断有较高的敏感性和特异性，但在一些心房水平分流不显著的患者当中容易出现漏诊。相比而言，经食管超声心动图则是诊断PFO 的“金标准”，有些学者认为其诊断PFO准确性甚至比心脏磁共振的效果更佳[7]。

该患者高度疑诊PFO，但经胸超声心动图检查并未发现PFO，故又申请经食管超声心动图检查。检查发现患者存在PFO，大小约3 mm，并有左向右分流，但我们仍不能完全肯定该患者的缺血性脑卒中归因于PFO。PFO在人群中的存在率很高，成年人中有20%～25%的卵圆孔不完全闭合。食管超声心动图检出PFO，还无法论证其与缺血性脑卒中的病因学关联。除非能够找到栓子通过PFO进入左心系统的证据，否则我们无法确诊患者的缺血性脑卒中的病因是由于PFO造成的矛盾性栓塞。

2.1.3 是否有其他因素 为了进一步明确患者缺血性脑卒中与PFO的关联，申请了对比增强经颅多普勒超声检查。结果表明，双侧均能检测到微泡通过，提示患者存在“右向左”分流。一般认为95%为心源性分流，如房间隔缺损，卵圆孔未闭等。但还有5%是肺源性分流，即肺动静脉瘘。肺动静脉瘘为先天性肺血管畸形。血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤，肺动脉血液不经过肺泡直接流入肺静脉，肺动脉与静脉直接相通形成短路。尽管患者经食管超声心动图明确了PFO的存在，对比增强经颅多普勒超声检查提示存在“右向左”分流，但肺动静脉瘘也可以导致分流的发生，我们还须除外患者是否存在肺动静脉瘘。

右心声学造影是通过静脉注入声学造影剂，观察血管及心腔内微泡分布，并结合生理及血流动力学，从而判断心内分流及腔静脉回流路径的超声技术。可以通过右心声学造影过程中,通过房间隔两侧微泡出现的特点对分流的特点进行判断,从而明确诊断。如果右心微泡显影后经过4～6个心动周期后左心房、左心室出现微泡显影，可见造影剂经右心进入肺动脉后未经肺毛细血管滤过而直接到肺静脉，再入左心房，这种血流动力学特点是肺动静脉瘘特征。但该患者右心房微泡显影的瞬间,左心房即发现有少量的微泡显影，说明患者的分流来自于心房水平，因此除外了肺动脉瘘的诊断。

一直以来，人们对通过干预PFO来预防反常栓塞争论不休。2012年在经导管心脏血管治疗(TCT)会议公布的RESPECT试验研究结果使人们对PFO封堵治疗有了更多的信心。该研究在美国62个中心、加拿大7个中心通过对980例隐源性脑卒中的患者进行封堵与药物治疗的随机对照试验，发现在降低脑卒中风险方面，封堵器治疗优于单独药物治疗，封堵治疗将脑卒中风险降低46.6%～72.7%，而且器械相关的风险或手术并发症(如大血管并发症、房颤等)发生率很低。本中心有着多年的卵圆孔未闭的介入封堵经验，随访发现成功率高、完全闭合率高达100%。未见封堵器移位、心包填塞及其他封堵器相关并发症发生。所有患者也无缺血性脑梗死再发。结合患者以上的临床检查结果，根据既往我中心的诊治经验，参考近期国际循证医学证据，决定对该患者实施经皮卵圆孔未闭封堵术。考虑患者处于脑梗死急性期，封堵未围术期应用大剂量的抗血小板及肝素有梗死灶出血的风险,术后恢复良好。

2.2 专家点评

2.2.1 刘若卓(解放军总医院神经内科副主任医师) 本病例在临床较为少见，该患者为青年男性，既往体健，无常见脑血管危险因素，普通超声心动图未见异常，但经食管超声心动图证实了PFO的存在。通过对比增强经颅多普勒超声和右心声学造影证实了PFO形成的矛盾性栓塞与缺血性脑卒中之间的关联，为患者的PFO封堵治疗提供了一条完整的临床证据链。随着心脏影像、超声等技术的发展和广泛应用，人们发现卵圆孔未闭与缺血性脑卒中，尤其是较年轻的不明原因脑卒中患者有着明显的关系。Mete分析显示，对于青年脑卒中患者，PFO发生率可达47%～56%[8]。目前认为，PFO在以下几种情况更容易发生缺血性卒中事件[9]：PFO直径>2 mm；合并房间隔瘤；是否存在右向左分流条件；是否有静脉异常栓子来源。该患者PFO直径为3 mm，且不明原因栓塞，适合卵圆孔封堵术。术后随访结果亦支持此观点。

2.2.2 王广义(解放军总医院心内科主任医师) 回顾整个病例，患者目前诊断明确，为卵圆孔未闭导致矛盾栓塞，引发脑梗死，但是整个诊治的过程值得我们深思，从神经源性因素、血管性因素，以及危险因素等全方位权衡后，抽丝剥茧，最终找到根本病因，治疗及随访结果令人满意。目前，国内心血管内科医师对卵圆孔未闭普遍重视不足，对潜在风险认识不够，较少开展封堵或抗栓治疗。2004年一项单中心无对照研究对158例药物治疗和150例因脑卒中而行PFO封堵治疗的患者随访4年,发现接受PFO封堵治疗的患者脑卒中的复发率(7.3%)明显低于药物治疗组(33.2%)[10]。通过介入封堵治疗PFO的脑卒中的年再发率为0%～5%[11-13]。2009年来自于AHA/ASA/ACC的一项声明强烈鼓励所有与治疗病因不明的卒中以及PFO有关的临床医师，包括心内科、神经内科、内科、放射科，以及外科医师，都要积极参与有标志性意义的临床试验，促进该实验的完成，帮助确定最佳治疗方案。2012年RESPECT试验也为PFO封堵提供了充分的循证依据。2015年，中国医师协会心血管内科医师分会制定了《卵圆孔未闭处理策略中国专家建议》[14]，可以很好地解答临床中介入封堵PFO的相关问题，包括封堵PFO的适应证、禁忌证、术前及术后的抗栓方案，有助于PFO封堵技术在我国更加规范、健康、有序地发展，使更多的患者获益。

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(2015-03-15收稿 2015-06-20修回)

(责任编辑 武建虎)

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朱 航，硕士，主治医师，E-mail:zhuhang301@126.com

100853 北京，解放军总医院心内科

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