不同血液净化方式对继发性甲状旁腺功能亢进患者的影响

王杰　张有才　郭仲琴　慕晓霞　王百聆　王品　陈琳(焦作市人民医院肾内科　河南焦作　454002)

不同血液净化方式对继发性甲状旁腺功能亢进患者的影响

王杰张有才郭仲琴慕晓霞王百聆王品陈琳
(焦作市人民医院肾内科河南焦作454002)

【摘要】目的比较两种常见的血液净化方式对维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者甲状旁腺激素(iPTH)、钙、磷水平的影响。方法将40例维持性血液透析患者随机分为两组:血液透析滤过组(HDF)，血液透析滤过+血液灌流组(HDF + HP)，每组20例。HDF组进行常规透析(2次/周，4 h/次)和血液滤过(1次/周，4 h/次)治疗; HDF + HP组进行常规血液透析(2次/周，4 h/次)和血液滤过+灌流(1次/周，4 h/次)治疗，3个月后比较2种血液净化治疗对血清磷离子、钙离子和iPTH的清除率。结果两组患者治疗后血甲状旁腺激素水平及血磷水平较治疗前下降，血钙水平较治疗前上升，而HDF + HP组较HDF组血甲状旁腺素水平下降明显，差异均具有统计学意义(P＜0.05);治疗后两组血磷及血钙水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。结论在透析滤过的基础上联合血液灌流能更好地清除iPTH，故对治疗透析患者甲状旁腺功能亢进起到一定作用。

【关键词】血液灌流;血液透析滤过;甲状旁腺激素;血磷;血钙

继发性甲状旁腺功能亢进是慢性肾衰竭患者的常见并发症，也是肾性骨病发生的主要原因之一，以甲状旁腺激素(iPTH)分泌增加和甲状旁腺增生为主要表现。其主要原因为慢性肾衰竭患者磷(P)潴留、1，25－(OH)2D3产生能力下降，进而引起低钙血症所致。甲状旁腺功能亢进引起的肾性骨病和皮肤瘙痒逐渐成为影响患者生活质量和生存时间的重要原因之一［1］。内科手段治疗甲状旁腺功能亢进存在一定的局限性，因此如何降低血磷及甲状旁腺激素水平，有效治疗甲状旁腺功能亢进成为当今肾脏病工作者面临的问题。本研究旨在探讨2种不同血液净化方式对iPTH及钙、磷的清除效果。

1　资料和方法

1.1临床资料选取焦作市人民医院血液净化中心病情平稳的MHD患者40例，其中男性18例，女22例，年龄24～76(65.24±19.13)岁，血液透析时间5～156(63.11±30.46)个月，基础治疗方案均为每周3次透析，每次4 h。原发疾病慢性肾小球肾炎13例，糖尿病9例，痛风性肾病2例，多囊肾4例，慢性间质性肾炎1例，高血压肾损害6例，其他5例。患者透析前均达到慢性肾脏病5期的标准，并排除伴有慢性感染、肿瘤、严重心血管疾病。两组患者在年龄、性别、透析龄、原发病等一般临床资料方面比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法所有患者均接受基础治疗(包括纠正贫血、降压、纠正钙磷代谢紊乱等)，患者随机分成2组，血液透析滤过(HDF)组，血液透析滤过+灌流(HDF + HP)组，每组20例，所有患者均口头告知并签知情同意书，该研究经医院伦理委员会审理通过。使用德国费森尤斯4008S血液透析滤过机，德国费森尤斯公司生产的F6聚砜膜透析器，德国费森尤斯公司生产的F60s聚砜膜血滤器，珠海健帆生物科技股份有限公司生产的HA130树脂血液灌流器。透析液流量为500 ml/min，治疗时间为4 h，低分子肝素或普通肝素抗凝，血滤置换液为前稀释，置换液量50～55 ml/min，每次4 h。灌流时血流量为150～200 ml/min，其中灌流器串联在透析器之前，灌流2 h后取下灌流器，继续行血液透析滤过2 h，血流量增加至200～250 ml/min。所有患者血管通路为内瘘或颈内半永久留置导管，血流量均在180～240 ml/min，均给予碳酸氢盐透析液AB型(广州康盛生物科技有限公司)，流量为500 ml/min，肝素钠注射液或低分子肝素钙(江苏万邦生化医药股份有限公司)抗凝。

1.3观察指标分别于治疗前及3个月治疗结束后于管路动脉端采取血标本。电化学发光免疫法检测甲状旁腺激素(iPTH)，同时检测治疗前后血清钙、磷水平。

1.4疗效判断每周采用视觉模拟评分(VAS)，采用10 cm直尺，由患者根据瘙痒程度有无(0 cm即0分)至最重(10 cm即10分)自行评分:皮肤瘙痒不需要抓为1分，需要挠抓可缓解2分，挠抓后瘙痒无缓解为3分，挠抓后皮肤瘙痒无缓解，且有抓痕4分，出现烦躁不安为5分。

1.5统计学方法使用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，定量资料以(±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1皮肤瘙痒VAS评分两组患者治疗后皮肤瘙痒程度减轻，瘙痒范围缩小，瘙痒频率降低，评分下降，且HDF + HP组改善程度优于HDF组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　两组皮肤瘙痒VAS评分(±s，分)

注:与治疗前比较，aP＜0.05;与HDF组比较，bP＜0.05。

组别　n VAS治疗前　　治疗后HDF组　20　 9.20±2.17　 6.43±1.43aHDF + HP组　20　 8.95±2.03　 5.67±1.87ab

2.2治疗前后血清甲状旁腺激素、钙、磷水平两组患者治疗后血甲状旁腺激素水平及血磷水平较治疗前下降，血钙水平较治疗前上升，而HDF + HP组较HDF组血甲状旁腺素水平下降明显，差异均具有统计学意义(P＜0.05);治疗后两组血磷及血钙水平比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2、3、4。

表2不同血液净化方式对iPTH水平的影响(±s)

注:与治疗前比较，cP＜0．05;与HDF组比较，dP＜0．05。

组别　n　iPTH/( nmol/L)治疗前　　治疗后清除率/% HDF组　20　 469．53±118．51 394．01±110．45c16．08±5．64 HDF + HP组　20　 454．04±175．43 364．67±113．78c19．68±6．53d

表3不同血液净化方式对血钙水平的影响(±s)

注:与治疗前比较，eP＜0．05;与HDF组比较，fP＜0．05。

组别　n　Ca2 +/( mmol/L)治疗前　　治疗后上升率/% HDF组　20　 2．03±0．30　 2．23±0．23e10．31±4．02 HDF + HP组　20　 1．98±0．45　 2．24±0．28e　13．13±3．98f

表4不同血液净化方式对血磷水平的影响(±s)

注:与治疗前比较，gP＜0．05;与HDF组比较，hP＜0．05。

组别　n　P3 +/( mmol/L)治疗前　　治疗后　　清除率/% HDF组　20　 1．84±0．53　 1．26±0．53g31．15±15．34 HDF + HP组　20　 1．92±0．41　 1．27±0．48g　33．85±16．76h

3　讨论

iPTH是甲状旁腺主细胞分泌的一种内分泌激素，由84个氨基酸组成的直链多肽，相对分子量为9 500 Da，属大分子毒素，是人体内调节钙磷代谢的重要调节激素。透析患者肾脏合成1－α羟化酶减少，引起1，25－(OH)2D3水平下降，导致低钙血症的发生，再加上患者钙摄入减少，更加剧了钙缺乏。维持性血液透析患者由于肾脏清除血磷的能力下降，普遍存在高磷血症;高磷血症及低钙血症引起甲状旁腺功能亢进，血中高水平的甲状旁腺激素可促进钙吸收增加及尿磷排泄。但是过高的iPTH水平会引起高转运性肾型骨病、周围神经病变、顽固性皮肤瘙痒、异位性钙化等临床一系列问题，直接影响透析患者的生存质量［2］。同时高水平的甲状旁腺激素能抑制红细胞的生成，从而使尿毒症患者贫血加重。研究显示甲状旁腺激素(iPTH)水平增高的慢性肾衰患者病死率明显增高［3］。因此在维持性血液透析患者的治疗中着重需要解决的问题是降低血iPTH及血磷水平，增加血钙水平。

血液透析孔径小，主要通过弥散作用清除小分子毒素(如尿素、肌酐)，而对分子量大于500 Da的中大分子物质清除效果差。HDF利用弥散及对流原理，应用生物相容性好、通透性高的合成膜，能够清除分子量＜40 000 Da的物质，对中、大分子物质均有良好的清除作用［4］。血液灌流利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性毒物、药物和代谢产物等，血液灌流属中性大分子树脂，吸附容量大，速度快，机械强度高，生物相容性好，具有相对吸附特异性，主要吸附分子量大于500 Da的中大分子物质，iPTH分子量为9 500 Da，故理论上HP能将其有效清除［5］。目前国内、外学者已经在如何降低甲状旁腺激素和血磷水平做了大量工作，研究证实血液透析不能有效降低甲状旁腺激素水平，血液透析滤过可以在一定程度上降低甲状旁腺激素水平，血液透析串联血液灌流可以明显降低甲状旁腺激素水平［6］，但尚未有关血液透析串联血液灌流和血液滤过串联血液灌流哪一种对甲状旁腺激素有更好清除效果的报道。

本研究采用HDF和HDF + HP两种常用血液净化方式对透析患者进行治疗，研究结果显示，治疗前后P3 +和iPTH均有不同程度的下降，血Ca2 +水平有一定程度的上升，差异有统计学意义(P＜0.05)。相比较HDF组，HDF + HP组治疗方式对iPTH清除效果更明显(P＜0.05)。鉴于此，建议维持血透患者每月接受2次血液透析滤过，接受1次血液透析滤过+血液灌流治疗，以达到有效清除iPTH等大分子物质的目的，以减少肾性骨病的发生。考虑到该研究病例较少，具体疗效还需要进一步临床观察。

参考文献

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The effect of different blood purification methods on patients with secondary hyperparathyroidism

Wang Jie，Zhang Youcai，Guo Zhongqin，Mu Xiaoxia，Wang Bailing，Wang Pin，Chen Lin
(Department of Urology，the People’s Hospital of Jiaozuo，Jiaozuo 454002，China)

【Abstract】Objective To compare the effects of different flood purification methods on parathyroid hormone，phosphorus and calcium in maintenance hemodialysis(MHD)patients with secondary hyperparathyroidism.Methods Forty patients were randomly divided into two groups: hemodiafiltralysis group(HDF group)and hemodiafiltralysis plus hemoperfusion group(HDF + HP)，20 patients in each group.The HDF group received conventional hemodialysis(2 times per week and 4 hours each session)and hemodiafiltralysis(1 time per week and 4 hours each session).The HDF + HP group received conventional hemodialysis(2 times per week and 4 hours each session)and hemodiafiltralysis plus hemoperfusion(1 time per week and 4 hours each session).The levels of serum phosphorus，calcium and serum iPTH were observed before and after treatment.Results After treatment，the levels of serum iPTH and phosphorus in both HDF group and HDF + HP group were decreased significantly，calcium were increased.Compared with the HDF group，the level of iPTH in the HDF + HP group were decreased significantly(P＜0.05).The change of phosphorus and calcium in both HDF group and HDF + HP group were unsignificant(P＞0.05).Conclusion The treatment of hemodiafiltralysis plus hemoperfusion could effectively clear iPTH in maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism.

【Key words】hemoperfusion; hemodiafiltralysis; parathyroid hormone; phosphorus; calcium

(收稿日期:2015－02－19)

doi:10.3969/j.issn.1004－437X.2015.06.011

【中图分类号】R 459.5