甲状腺功能减退症的中医药辨证治疗概述*

毛 阳 张晓昀 王旭玲 王 涛 侯凤艳

（黑龙江省中医药科学院·150036）

甲状腺功能减退症，是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征[1]。甲减的常见病因是桥本甲状腺炎(HT)病史、甲亢131I治疗后、甲状腺手术后以及生态环境的变化[2]、饮食结构尤其是碘营养状态的改变等。临床上以精神萎靡、倦怠乏力、形寒肢冷、动作缓慢、健忘、纳呆、体重增加等为主要表现，严重者出现黏液性水肿，甚至可出现黏液性水肿昏迷。目前本病主要治法为甲状腺激素替代疗法，但一般需长期服用，并且有着不可避免的副作用，患者常常因不能耐受而中断治疗。相较之，中医药在改善症状、整体调节免疫机制方面发挥其独特优势，副作用较小，且联合替代疗法效果更佳，现笔者对此综述如下。

1 病名探源

祖国医学并无“甲状腺功能减退症”的病名，也尚无专属的对应病名，广义上属于中医学“瘿病”的范畴。《诸病源候论·瘿候》提到：“瘿者，由忧恚气结所生”将其归为“瘿病”。现在学者大多根据其不同的临床症状作病名归属，如以精神萎靡、畏寒肢冷、性欲减退等为主的“虚损”、“虚劳”；以粘液性水肿为主的“水肿”；以记忆力衰减、呆滞为主的“痴呆”等。

2 病因病机

从临床情况来看，甲减的病因病机较为复杂，其病因多为先天禀赋不足；后天水土失宜、饮食不节、情志不遂、劳倦内伤、失治误治。其病机贾绍燕[3]认为阳气虚损是关键，累及肾脾心，兼有气滞、痰凝、血瘀。甲减病机之根本为肾阳虚，随着病情演变出现心肾阳虚、脾肾阳虚及阴阳两虚之证，而气滞、痰浊、瘀血则为其病之标。高天舒[4]以三期辨治论甲减。一期为肝郁：情志不畅、郁结伤肝、肝郁累及脾土；二期为脾虚：忧思及劳神太过，耗伤脾气，脾气虚日久累及脾阳，以致脾阳亦虚、气血不足；三期为肾虚：病久失于调养、或失治误治，损伤肾之精气，或脾阳虚日久累及肾阳，肾阳亦随之虚损，水饮痰湿内阻。陈放中[5]认为甲减责之肝阳虚寒，肝阳虚则疏泄失职，气机阻滞，然后形成气郁、湿郁、痰郁、食郁、热郁、血郁错杂的症候群。

综上所述甲减病机总结主要归为：肾阳虚、脾肾阳虚、心肾阳虚、阳虚水泛、阴阳两虚、气滞痰瘀。治宜温阳为主，或暖脾阳，或温肾阳，或振奋心阳，并根据不同的病理实邪表现，兼以疏肝理气解郁、祛湿化痰、活血化瘀等。

3 辨证论治

3.1 肾阳虚

症见面色苍白无华，形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，双下肢浮肿较甚，男子阳痿滑精，女子月经不调，带下量多清冷，舌淡苔白，脉沉迟。治宜温肾散寒，常用右归丸加减[6]。严伟华[7]以桂附八味地黄丸加减联合小剂量甲状腺素片20~40mg治疗，见效较快，FT3、FT4、TSH恢复正常或接近正常，症状基本消失者6例，好转者11例。

3.2 脾肾阳虚

症见一身悉肿，神疲懒言，畏寒肢冷，面色晄白，耳鸣耳聋，健忘，纳呆便秘，腹背疼痛，男子可见遗精阳痿，女子月经后期或量少，舌淡，边有齿痕，舌体胖大，苔白或白滑，脉沉滑或沉迟，治宜益气健脾、温阳补肾，方以芪桂汤[8]（黄芪、肉桂、熟地黄、山萸肉、巴戟天、肉苁蓉、党参、白术、生地、川芎）。

3.3 心肾阳虚

症见畏寒肢冷，面浮肢肿，心悸，气短，嗜睡，倦怠，腰膝酸软，男子阳痿，女子月经不调，舌暗红或紫暗，舌体胖大，苔滑，脉沉迟或结代。治法宜温肾阳、振奋心阳，辅以温阳利水。常用方药为《济生》肾气丸合保元汤加减[9]。钟丽娟等[10]用药丹参、黄芪、桂枝、猪苓、茯苓、白术、白芍、杜仲、熟附子、甘草，以温补心肾、利水消肿、凉血消痈。

3.4 阳虚水泛

症见面唇青紫，神疲乏力，畏寒肢冷，心悸，喘满，纳差，嗜睡，全身浮肿尤以双下肢凹陷性浮肿为甚，小便不利，舌胖质暗，苔白滑，脉沉迟无力。治宜温肾健脾、通阳利水。方用《济生》肾气丸合五皮饮加减[11]。上身肿甚、喘息不得卧或伴尿少者，加麻黄、杏仁、椒目、葶苈子、水红花子、黑白丑[12]。腰膝酸软者加桑寄生、狗脊、杜仲。

3.5 阴阳两虚

症见形寒肢冷，咽干口燥，皮肤粗糙，但喜热饮，头晕耳鸣，腰膝酸冷，小便频数清长，大便干结，男子阳痿早泄，女子带下量多或不孕，舌淡红，舌体胖大，苔薄白，尺脉弱。

治宜温肾滋阴，平调阴阳，方以金匮肾气丸加味。阳虚重者，

肉桂和附子加量，阴虚重者，枸杞子和女贞子加量，加生地黄、黄精等。徐蓉娟等[13]认为阳损及阴，阳虚则阴无所附，阴津遂亏，治宜温润滋阴、调补阴阳，方以六味地黄丸、左归丸等加减。白鹤龄等[14]认为此证补肾宜采用温润之品，以收温阳不耗阴，滋阴不伤阳之效。

3.6 气滞痰瘀

症见面色蜡黄，心烦易怒，畏寒，乏力，嗜睡，纳呆泛恶，指凹性浮肿，健忘，少汗，便秘，女性月经不调，不孕，齿痕舌，舌质暗红，苔白腻，脉涩或滑。治宜疏肝解郁、活血通络、温化痰浊。方用桃红四物汤合温胆汤、柴胡疏肝散加减。王春勇[15]认为甲减病机为肝失疏泄，木郁土壅，阳气不达，治疗以疏肝解郁、通阳化饮为法，应用疏解少阳的代表方“柴胡桂枝干姜汤”，治疗1例典型甲减患者短时间痊愈[16]。

4 体会

虽然甲减病情复杂、证型繁多，但其临床症状主要表现为阳虚兼气虚，而肾阳虚为甲减病机之关键，大多数医家治疗常以温肾助阳为主。笔者认为在治疗上温肾助阳与益气健脾同等重要，为先后天之本的肾脾两脏阳气虚衰则温煦、运化、固摄作用减弱，肾为生气之根，脾为生气之源，脾肾阳虚则气亦虚，治疗上宜以益气健脾、温阳补肾为主。病程中出现脾肾阳虚、心肾阳虚等阳虚之证，治以温阳治本之法，根据兼症佐以疏肝解郁、活血化瘀、利水消肿等法，取得了较好的效果。目前通过多项临床及动物实验证明中医药在改善症状、调节人体免疫机制等方面都发挥了独特的优势，并可减少激素用量从而减轻或避免副作用。今后仍应坚持辨证论治的原则，探究治疗甲减的最佳方法，从而为患者谋求更高的生存质量。

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