徐珊教授治疗肠易激综合征的经验

王 凯 指导 徐 珊

（浙江中医药大学·杭州 310053）

徐珊教授是浙江中医药大学教授，主任中医师，全国第四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证40 余年，学识渊博，尤擅长治疗消化系统疾病。笔者有幸随徐教授侍诊，受益匪浅，现将徐教授辨治肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）的经验总结如下。

肠易激综合征是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征而无器质性病变的常见功能性疾病。中医学依据其临床表现可归纳于“泄泻”，“腹痛”，“便秘”等范畴。徐教授认为本病多见于青壮年，情绪紧张，饮食生冷，起居失常等为主要诱发因素。其病变部位在肠，与肝、脾、肾三脏关系最为紧密。IBS 患者临床多见泄泻，肝郁脾虚为本病常见病机。脾主运化，喜燥恶湿，脾胃虚弱，纳运乏力，升降失调，则见食少便溏 。肝主疏泄，条畅全身气机，可以助脾运化水湿，所谓“土得木而达”。又中焦脾胃腐熟水谷而转化精微，全赖下焦肾阳以温煦，所谓“釜内之热在灶薪，脾阳根基在命门”，肾阳虚而火不暖土，脾土失于温煦，致清阳下陷，而成泄泻。IBS 病程久长，病情繁杂，病机常表现为虚实夹杂，寒热错杂。徐教授治疗常从以下四方面着手。

1 补消同施

脾胃为后天之本，气血生化之源，脾虚中州运化不及，水谷不能转化为精微，而致清浊不分，清气不升，化生内湿，水湿下注大肠，而生泄泻。正如《景岳全书》所言：“泄泻之本，无不由于脾胃，脾健胃和，则水谷腐熟，化气化血，以行营卫。若饮食失节，起居不时，以致合污下降而泻利作矣。”IBS 患者长期泄泻，或为外邪引动，或由饮食生冷，或为情志刺激，而致胃肠功能紊乱，脾气虚弱，泄泻日趋加重。肾为后天之本，开窍于二阴，肾中精气不足，固涩失司，水谷精微下泄，肾虚又使脾土失于温煦，导致脾胃功能下降，病情更趋繁杂。脾土虚弱，运化无力，影响胃的受纳腐熟水谷的功能。故IBS病人在脾虚的基础上，每因饮食不节，过食生冷油腻，而致宿食停滞肠胃，阻碍脾之运化功能。如《素问·痹论》所说：“饮食自倍，肠胃乃伤。”症状表现为食少、腹胀、大便溏泄、嗳腐吞酸等虚实夹杂的症状。徐教授认为治宜消补同施，补中有消，消中有补，常用党参、太子参、黄芪、白术、山药、补骨脂之补，配合山楂、麦芽、神曲、鸡内金、陈皮之消。

2 寒温并用

湿为阴邪，其性重浊粘滞，易损阳气，IBS 病人长期泄泻，常见脾阳受损，而脾虚致水湿内生，湿邪久蕴肠腑，易郁而化热，故临床常见泄泻、腹痛、大便带有黏液、口苦口黏、苔黄腻等肠腑湿热与阳虚不运的症状。而久泄脾虚及肾，肾阳不足，火不暖土，更使病情迁延难愈。徐教授治疗常寒温并用，苦辛配伍。辛味属阳，有发散、行气作用，苦味属阴，具降泄、通下的功效。正如《素问·至真要大论》所云：“辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”辛热，苦寒两类药性相反的药物配伍，达到平调寒热，平衡阴阳的作用。临床常用半夏泻心汤，该方出自《伤寒论》，为治疗中焦痞满，肠鸣下利的常用方。药用半夏、干姜、木香之辛，合黄连、黄芩之苦。

3 升降相宜

脾胃同居中州，共同调节人体气机，正如《临证指南医案》云：“脾宜升则健，胃宜降则和。”升降调和则脾胃纳运协调，气血生化之源充足。而脾胃升降功能失调，清气不升，则生泄泻，浊气不降，则生腹痛腹胀。肝为风木之脏，性主疏泄，肝之疏泄功能正常是脾胃升降功能正常的重要保障，且脾气生发赖于肝木。若情志不畅，肝失调达，气机郁滞，不能助脾运化，脾胃升降功能受到影响，则腹痛、泄泻由生。正如《医方考》所云：“泻则之于脾，痛责之于肝；肝责之于实，脾责之于虚。肝郁脾虚，故令痛泻。”IBS 患者每因情绪变化及工作疲劳之后症状加重，腹痛腹泻，泻后痛减，常伴有胸胁胀痛，嗳气食少。气机升降失常为患者重要表现，所以调节全身气机为关键所在。徐教授认为治疗当升清降浊，祛湿止泻。用药常升降配合，用升麻、柴胡、葛根、木蝴蝶、防风之升，伍半夏、竹茹、枳壳、泽泻之降。升降同用，中焦气机条畅，水湿得化，则腹胀腹泻自愈。

4 通涩互伍

IBS 病人病位在肠，表现为湿热或寒湿蕴结肠腑，肠道传导失司，气机不畅，虽大便次多，常有泄而不爽，大便黏滞，不通则痛，故伴有腹痛。运用理气导滞药可祛除肠道内湿热或寒湿之邪，恢复肠道正常的传导功能。久泄导致肠功能紊乱，肠道失去收涩功能，而见腹泻经年不愈，夹有完谷，或五更泄泻。故治疗应理气通腑与固涩止泻合用。徐教授用药通涩互伍，但因注意通下导滞药与收敛固涩药应合理分配，视病情轻重而调配比例。常用枳壳、厚朴、木香之疏通，配乌梅、诃子、石榴皮、肉豆蔻之涩肠。

病案举例：陈某，男，36 岁，职员。2014年4月28日初诊。患者反复泄泻伴有腹痛3年，每因饮食生冷、情绪紧张而发生泄泻，大便少则每日2 次，多则3、4 次，稀便，多次体检包括胃镜、肠镜未见异常，经西药治疗未见明显好转。现症为：腹泻，每日3 次，稀便，无脓血、黏液，泻时腹痛，泻后痛缓，嗳气肠鸣，胃纳一般，睡眠不佳，舌红苔薄黄腻，脉细弦。诊断为肠易激综合征，证型属肝郁脾虚证，治当疏肝健脾，和胃止泻。方用痛泻要方加味。处方：炒白术12g，炒白芍15g，炒防风10g，炒黄连5g，炒木香6g，姜半夏9g，姜竹茹9g，炒黄芩10g，地锦草15g，厚朴花9g，焦山楂12g，绿萼梅5g，合欢皮10g，生龙齿15g，灯芯草3g。7 剂。日1剂，水煎，分2 次口服。并嘱情绪调摄，劳逸结合，忌食生冷、辛辣食物。2014年5月5日二诊：服上药后，腹泻减少，日行1、2 次，腹痛好转，偶因饮食不当而复发，胃纳较好，睡眠好转，舌红苔薄黄，脉细弦。效不更方，前方去炒黄芩、合欢皮、焦山楂，加炒山药15 g，炒米仁30g，合欢花9g。7 剂。日1 剂，水煎，分2 次口服。经三诊调治，腹泻、腹痛诸症悉痊，大便成形，门诊随访未见复发。

按方中炒白术、炒防风、炒山药、炒米仁、炒黄连、厚朴花、地锦草等健脾燥湿，升阳止泻；炒白芍、绿萼梅柔肝止痛；姜半夏、姜竹茹、炒黄芩和胃以助止泻；合欢皮、生龙齿、灯芯草安神。诸药合用，则脾健肝和，而获良效。

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