9例急性肿瘤溶解综合征病人行连续性肾脏替代治疗的护理

张素兰，王 芳，杨 忻，雷剑琪，向明芳

急性肿瘤溶解综合征（ATLS）是肿瘤治疗过程中由于肿瘤本身坏死或放疗、化疗的应用引起肿瘤细胞崩解，大量细胞内代谢产物迅速进入血循环，超过了肝脏代谢和肾脏排泄能力，使代谢产物蓄积而引起高尿酸血症、高钾血症、高磷血症、低钙血症、代谢性酸中毒等一系列代谢紊乱，进而导致严重的心律失常或急性肾衰竭而危及生命。其往往发生在负荷过大、增殖迅速、对化疗高度敏感的肿瘤病人［1］。ATLS发生率为1．1%～6．0%，病死率高达36%［2］。连续性肾脏替代治疗（CRRT）通过弥散和（或）对流、吸附，缓慢、连续地进行溶质交换和水分清除的血液净化疗法的统称，可以调节体液平衡，清除各种代谢产物、毒物、药物和自身体内产生的各种致病性生物分子。CRRT的治疗已不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近年来更扩展到常见急危重症病人的急救［3，4］。我院自2010年7月对ATLS病人采用CRRT治疗取得了较好临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择2010年7月—2013年12月我院采用CRRT治疗ATLS病人9例，其中男4例，女5例；年龄18岁～62岁；急性淋巴细胞白血病3例，非霍奇金淋巴瘤6例。实验室基线检查结果：pH为7．11～7．28，血肌酐381．4μmol／L～682．0μmol／L，血尿素氮8．74mmol／L～17．34mmol／L，尿酸519μmol／L～982μmol／L，血钾5．2mmol／L～6．7mmol／L。临床表现：7例少尿，2例无尿；5例合并肺水肿，2例合并心力衰竭；2例有出血倾向；2例有低钙血症；5例插管及呼吸机治疗。9例病人均符合Cario－Bishop关于ATLS的诊断标准［1］。

1．2 CRRT治疗 我科使用的是金宝Plasmflex透析机，AN69滤器、配套管路及加热管。所有病人均用美国Mahurkar双腔导管于股静脉（导管长19．5cm）或颈内静脉（导管长11．5cm）建立通路；2例右颈内静脉置管，7例右股静脉置管。置换液和透析液均采用青山利康药业有限公司生产的血液滤过基础置换液（每袋4L，含葡萄糖10．6mmol／L，氯离子118mmol／L，镁元素0．797mmol／L，钙元素1．60mmol／L，钠元素113mmol／L。此外，含有辅料盐酸或氢氧化钠作为PH值调节）。采用连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF）模式；血流速180mL／min～220mL／min，置换液1 500mL／h，透析液1 500mL／h。5例采用枸橼酸钠抗凝，2例采用低分子肝素抗凝，2例采用无抗凝。所有病人首次CRRT持续24h，以后均采用每次日间连续肾脏替代治疗10h，总治疗时间124h～184h。

1．3 治疗效果 所有病人在首次24hCRRT后症状好转，水肿、心力衰竭、呼吸困难改善，实验室指标显示pH、氧合指数均有所升高，血尿素氮、血肌酐、尿酸值下降，高钾血症得到有效纠正。尿量恢复时间为64h～174h，5例插管及呼吸机治疗的病人在治疗44h～94 h后均成功停机拔管。9例病人在入住ICU 11d～17 d后，入量恒定，未使用利尿剂的情况下，尿量＞1 500 mL／d，血肌酐＜30mg／L转出ICU。

2 护理

2．1 心理护理 ATLS病人多因病情危重而首次接受CRRT治疗，病人多是意识模糊，家属对疾病的预后有恐惧感，情绪波动大，治疗前护士关心安慰、疏导家属的思想情绪，简单讲解治疗原理、目的，做好沟通，消除家属的恐惧、疑虑，使其配合治疗。随着治疗的进行，意识逐渐恢复清楚的病人，邀请家属配合护士及时给其讲解CRRT治疗原理、目的、治疗的有效性、配合的重要性，治疗中不断给予病人正面的心理暗示，告诉病人今天的精神状况比前1d好多了，告知病人及家属逐渐好转的检验指标的具体值，讲述成功的病例，增强其战胜疾病的信心，增进病人的依从性和安全感。

2．2 血管通路的护理 在B超引导下置管，床旁拍X片确定导管位置正确后开始行CRRT。血管通路连接处用无菌治疗巾包裹，治疗中保持双腔静脉导管长轴与静脉平行，避免导管打折、扭曲、受压、侧孔贴壁导致引血不畅。固定血液透析管路在病人身上，留有活动长度便于病人翻身，限制插管处局部活动，对意识不清的病人，约束病人双上肢，避免拔出导管。在CRRT治疗结束后用20mL生理盐水脉冲式冲尽导管内残留的血液，根据病人的病情选择适当的封管液（50%肝素或4%枸橼酸钠）正压封管。剂量严格按照导管容量，避免因封管液推注过量改变病人的凝血状况，引起出血等并发症，高危出血倾向病人采用4%枸橼酸封管可明显降低出血风险［5］。无菌纱布覆盖穿刺点透明敷贴固定，双腔管的末端连接肝素帽每日更换。再次行CRRT治疗前，护士需观察导管缝线有无脱落，若有脱落，立即双线缝合；观察穿刺部位有无出血、血肿、感染迹象，禁止从导管处留取血标本和输注其他液体。严格按无菌技术操作换药，尽可能减少导管末端暴露在空气中，以免增加感染的机会，用5mL注射器回抽封管液及可能形成的血凝块弃去，用20mL注射器检查回抽血液是否通畅，无阻力抽出20mL血液说明管路通畅。如抽出不畅切忌推注盐水，应用尿激酶液（浓度为25 000U／mL）导管内溶栓。恶性肿瘤病人血液呈高凝状态，更易形成血栓［6］，本组病例中由于回抽血液不畅，尿激酶导管内溶栓共5例次，均溶栓成功。1例病人置管当日穿刺点渗血较多，予无菌治疗巾包裹500g冰袋压迫穿刺点，CRRT治疗顺利进行。

2．3 根据病人的病情，动态设置个体化设备参数，保证治疗的有效性和安全性 上机前监测动脉血气、肝肾功能、凝血功能、血常规，根据结果制定治疗方案。在2012年推出的关于急性肾损伤的KIDGO指南中枸橼酸已成为CRRT抗凝的首选推荐［7］。枸橼酸通过络合血清离子钙而阻断血液的凝固过程，形成的枸橼酸钙被滤器部分清除后，剩余部分主要在肝脏代谢［8］。本组病例中有2例病人肝功能障碍并伴有低氧血症，选择低分子肝素抗凝；2例病人血小板＜35×109／L选择无抗凝。低分子肝素抗凝时及时监测抗Xa水平，使其维持在0．25U／mL～0．35U／mL更为安全［9］。无抗凝时予5 000IU／L～10 000IU／L肝素盐水对配套管路进行预冲洗，浸泡30min后用生理盐水冲净。治疗中予2 000mL生理盐水用三通旋塞及输液器与病人置管动脉端口和管路动脉端相连，每60 min～120min阻断血流，用生理盐水100mL～200 mL冲洗滤器与管路防止凝血，制订超滤计划时把这部分冲洗液和总超滤量分配到每小时匀速进行超滤，个体化确定超滤量。ATLS由于代谢产物蓄积导致严重代谢性酸中毒，因此在CRRT治疗过程中，用输液泵持续泵入5%碳酸氢钠，泵入的液体量同步进行超滤，以后2h监测1次血气分析、凝血功能，根据监测的结果，动态微调电解质补给量、碳酸氢钠输注速度及设备参数。根据中心静脉压和平均动脉压设置适宜的血流速度，保持血流动力学的稳定。本组病例中有5例合并肺水肿，2例合并心力衰竭，迅速缓解心肺负荷，是抢救成功的首要措施。在开始引血时动脉端先连接到病人置管动脉端开始引血，回输端仍然连接于废液袋，当血液到达滤柱1／2时，再将回输端连接到病人的静脉端，减少预充液进入体内，减轻心肺负荷。合并有低钙血症的病人通过三通连接管由血管通路的静脉端泵入10%葡萄糖酸钙溶液（40mL／h），根据监测结果低钙血症得以纠正停止泵入（使用的血液滤过基础置换液中含有钙）。

2．4 按规程正确操作CRRT机器，及时处理设备报警 金宝CRRT机有标准的的预充程序，安装体外循环管道时必需按照机器提示逐一进行操作，使体外循环管道中残留的气泡减少到最少程度，既可减少滤器凝血，又可使机器顺利完成各项安全自检。更换液袋时，避免插入针头根部打折、扭曲、液袋晃动，尽量缩短停泵时间。CRRT机常见报警主要为压力、空气、超滤报警和液体称平衡报警。压力报警多为动、静脉压力过低、过高。及时检查导管及管路是否有扭曲或者是堵塞，调整病人体位、管路位置和血泵速度；血管痉挛所致血流不畅，给予适宜的镇静；管路与滤器凝血应及时更换。空气报警的常见原因为管路连接不紧密或管路有破损、静脉壶的血液面太低、生理盐水冲洗和更换液袋时有空气进入管道。避免空气进入管道需旋紧管路各连接处，提高静脉壶血液面，更换液袋时需夹闭夹子，连接冲洗液的输液器棑尽空气，莫菲氏滴管内装满液体。超滤报警以跨膜压高报警常见，其原因为滤器凝血，有效滤过膜面积减小和超滤率过大。正确计算、设置超滤率匀速超滤，禁止短时间内突然加大超滤率导致血液过度浓缩滤器凝血。液体称平衡报警多为置换液、透析液、废液袋未正确悬挂，摇摆不定，破损引起漏液；液袋体积过大碰触机器四周物体而影响液体平衡称称重出现偏差。如出现难以消除的报警或机器故障，应立即手动回血，避免频繁的血泵停转引起凝血，保证病人的安全。本组病例中观察到最多的报警项目是压力报警，其中输入压力极端负值报警达43次，通过调节病人体位、导管位置、冲管、适宜镇静等均能有效解除。

2．5 采取有效措施减少并发症的发生 ATLS病人病情危重、血流动力学常不稳定、多脏器功能障碍，且治疗时间长，故一些并发症的发病率较高，且程度较重。

2．5．1 低血压 产生低血压原因：在治疗中有200 mL～400mL血液进入体外循环，有效循环血量减少；病人病情危重、多脏器功能障碍；镇静药物的运用；血流速度过快；随着超滤进行血浆中部分胶体成分丢失，容易出现低血压［9，10］。临床表现：病人有出汗、心悸、眩晕、抽搐、呕吐、面色苍白等症状。预防及处理方法：根据病人的中心静脉压和血压设置适宜的血流速度及个体化引血方式，对血压偏低的病人，同时连接动、静脉端开始引血，减少体外循环用血。对镇静病人，运用Ramsay镇静分级量表，随时对病人进行镇静评分，使其镇静在2级或3级的最佳适宜范围，防止镇静过度导致低血压。治疗期间重点观察超滤量与血压变化关系。出现低血压立即减慢血流速度，待症状缓解、血压相对稳定后恢复正常血透治疗，同时补充葡萄糖或生理盐水提高血容量、强心等对症处理，必要时使用多巴胺、去甲肾上腺素等升压药物维持血压的平稳。本组病例发生4例次低血压，通过上述方法均得以纠正，顺利完成CRRT治疗。

2．5．2 出血、凝血 ①出血的原因：血管通路建立和拔除时容易发生出血，留置期间导管意外脱落可诱发大出血；另一个更为重要的原因是使用抗凝剂过量导致出血［11］。临床表现：皮下出血点、深静脉置管处渗血、口鼻腔渗血、血尿、血便等全身出血情况。预防及处理方法：在建立血管通路时操作应轻柔，争取一次穿刺成功；留置期间有效固定导管，以免脱落引起大出血。治疗前评估病人病情，选择合适的抗凝方式。治疗开始后2h监测凝血功能1次，防止出血或原有出血症状加重，发现有出血倾向时及时调整抗凝剂的用量。在治疗过程中必须保证抗凝剂用量的准确性，出现上述情况则减少抗凝剂的用量或停止使用抗凝剂。不管出血量多少均做好输血的各项准备。本组病例未出现其他报告所述的ICU病人行CRRT并发应激性消化道出血［12］。②凝血的原因包括抗凝剂用量不足、血流量小、高凝状态、CRRT机技术故障等［11］。因此，在治疗过程中密切监测跨膜压（TMP）、动脉压（PA）、静脉压（PV）的变化，早期发现凝血征兆（静脉压、跨膜压升高报警；滤器的中空纤维出现暗红色条纹；体外循环部分的血液颜色变暗，静脉壶里的血液可以见到红细胞和血浆分离分层）［11］。出现上述情况及时用生理盐水100mL～200mL快速冲洗配套管路，通过监测PA、PV、TMP等变化趋势，准确判断滤器凝血的程度［13］：0级为无凝血或数条纤维凝血；1级为滤器少部分纤维凝血或成束纤维凝血；2级为滤器半数以上纤维凝血；3级为滤器大部分纤维凝血。出现2级以上的凝血需立即更换配套。本组病例中无抗凝病人出现2例次治疗6h～8h滤器1级、2级凝血，遵医嘱立即加用低分子肝素抗凝，顺利完成治疗。熟练掌握CRRT机的性能，有故障及时排除，保持血泵不间断工作。避免在治疗过程中输注止血药、血液制品、脂肪乳剂、卡文、高渗葡萄糖等物质，以免增加血液黏滞度造成凝血。

2．5．3 其他 ATLS病人历经化疗和（或）放疗，抵抗力低下，容易发生感染，CRRT治疗时置于单间，医护人员减少走动，进行保护性隔离。4h监测体温1次，配液及换液时严格无菌技术操作。恶性肿瘤病人血液呈高凝状态、CRRT治疗时间较长、病人长时间制动，是深静脉血栓形成的高发人群，指导病人在床上做肌肉等长收缩，结合A－V泵等物理治疗仪，预防深静脉血栓的发生。使用气垫床、压疮垫等保护设备使病人处于动态的卧床，防止压疮的发生。血液净化过程中，机体的蛋白质、氨基酸等连同有害物质被同时清除体外，注意补充蛋白质、氨基酸、糖类及微量元素等营养物质。每2小时监测动脉血气、凝血功能，根据其结果及时调整各项参数，防止酸碱失衡及电解质紊乱。CVVHDF模式联合了弥散、对流及吸附作用，对小分子、中分子、大分子物质及某些低分子蛋白均有较高的清除率，纠正酸碱紊乱、清除炎性介质及有害物质、重建机体免疫内稳状态等优势。采取首次CRRT治疗24h，迅速缓解高血钾、心力衰竭、肺水肿等危象，以后均采用每次治疗10h的日间连续肾脏替代治疗，在没有CRRT治疗的时间段内，根据病人的病情，按需输入血制品、清蛋白、氨基酸、脂肪乳等营养物质，减少并发症的发生。CRRT对护理要求较高，操作人员需经规范化、标准化、专业化培训，熟练掌握专科技能，通过专业细致的护理才能保证治疗顺利进行，减少并发症的发生，提高抢救成功率。

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