心理契约理论在护理人力资源管理中的研究进展

潘 艳，葛学娣

如今，医疗护理事业迅速发展，优质护理工作正在各医院不断深化扎实推进，社会、机构、病人对护理人员的要求越来越高。在促进护患关系和谐的同时，如何提高护理人员工作的积极性，减少护理人员的流失，是护理管理工作中亟待解决的问题。护理工作高风险性、人力资源配置不足、护理工作压力大及社会地位低导致了护士的离职率一直较高［1］。Hasselhom等［2］研究结果显示，25岁～35岁年龄段的护士由于各种原因最易流失，这些流失的护理人员大多具有一定的临床经验和扎实的护理技术。即使有同等数量的新护士顶替流失人员，但临床经验不足和护理技术不扎实，不可能很快发挥作用，给护理管理工作带来很大影响。心理契约作为连接管理者和护理工作者的心理的桥梁，越来越被护理管理者所关注。现将护理管理中对护士心理契约关注程度综述如下，以期为今后开展相关研究提供依据。

1 心理契约的概念及维度

Argyris最早使用“心理契约”这一术语，他用“心理契约”来刻画下属与主管之间的一种关系，这种关系表现为：如果主管采取一种积极的领导方式，雇员就会产生乐观的表现；如果主管保证和尊重雇员的非正式文化规范（如让雇员有自主权，确保雇员有足够的工资，有稳定的工作等），雇员就会有少的抱怨，而维持高的生产。但他并没有对这一术语加以界定［3］。1962年，Levinson等［4］深化发展了这一概念。经过不断研究，有学者认为心理契约应该包含3层含义［5］：①心理契约是契约方（包括个人和组织）一种未成文的、内隐的主观感知或信念知觉，即它首先是一种心理认知活动；②心理契约是在长期交换关系中契约方各自对双方所享有权利和所承担义务的主观反映；③心理契约是建立在不完全契约基础上的非强制性的自我协调机制和评价体系。但是纵观国内外研究，即使在研究起步较早的西方国家，尚没有对心理契约形成统一的理论框架和分析体系［6］。心理契约分为二维结构和三维结构，但在护理研究中多为三维结构。郭素云［7］研究结果显示，护士心理契约中的组织责任，即医院责任，由发展机会、物质激励和环境支持3个维度构成。员工责任，即护士责任，由规范遵循、组织认同和自我实现3个维度构成。阎成美等［8］通过对182名在编护士进行横断面调查，结果表明，护士心理契约包括医院责任和护士责任两方面，各由现实责任、发展责任和团队责任3个维度构成。两者在结构维度上基本保持一致。

2 心理契约在护理管理中意义

2．1 心理契约与职业倦怠 职业倦怠又称职业枯竭、职业耗竭或工作倦怠，由美国临床心理学家Freudenberger于1974年率先提出。后来 Maslach［9］提出了职业倦怠的三维概念，即指在以人为主要服务对象的职业领域中，个体因为不能有效地应对工作上延续不断的各种压力而产生的一种长期性心理反应，包括情感耗竭、人格解体和个人成就感降低。发生职业倦怠的医护人员常表现为对工作丧失热情，态度消极，对服务或接触的对象缺乏耐心，并伴有工作能力体验和成就体验下降，从而导致自我效能感下降，医疗护理服务质量下降，严重者可造成差错事故甚至病人死亡。心理契约主要从3个方面影响职业倦怠，分别为：护士角色的多重性和职责的模糊性超出了心理预期；护士的高投入与低回报、低评价导致其心理失衡；沟通不畅造成的心理裂痕［10］。2006年的一份国内职业倦怠高发职业排行榜中，护士职业倦怠发生率排名第一［11］。在国外，1／3的护理人员有职业倦怠［12］。国内护士职业倦怠的发生率为55．1%～59．1%，ICU、急诊科护士职业倦怠程度最高，达75．5%。导致ICU、急诊护士职业倦怠的主要原因是工作量大，工作环境复杂，病人和家属容易把急躁的情绪发泄到护士身上，造成心理失衡［13］。骆宏等［14］对425位在职护士的问卷调查结果显示，角色压力水平越高，护士职业倦怠水平越高，即护士对自己的工作要求不明确或不清楚，职责模糊，同时对于突发事件无法很快确定自己的适宜行为。调查显示，有30．5%的社区护士职业效能感非常倦怠，46．3%护士认为工作效能感中度倦怠，结果说明护士认为自己得不到足够的团队支持，没有彼此尊重信赖的社会关系，从而导致心理契约破裂，而失去工作积极性［15］。

2．2 心理契约与离职意愿 离职意愿是指个人打算离开目前工作岗位，另寻其他工作机会的倾向强度。各种原因均可导致护士产生离职意愿，如护士工作条件不尽如人意、报酬太低、健康原因、缺乏事业发展的前景、需要照顾家庭成员、继续事业上的发展等［16］。从心理契约角度分析，护士知觉到的心理契约履行程度越高，护士的离职意愿越弱。医院责任和护士责任及其各维度与护士离职意愿之间关系密切。在护士与医院的雇佣关系中，相比医院所提供的经济报酬，护士更加重视医院内良好的人际关系和社会支持。医院真正尊重、认可和关心护理团队，对护士表现出人文关怀，提供社会心理支持，会直接减弱护士的离职意愿，并且提高护理人员对组织的责任感和工作的积极性［17］。根据中华人民共和国卫生部新闻发布会实录，2007年我国696所三级医院护士流失率为5．8%，有些地区流失率高达12%［18］。调查显示，在2007年1月到2009年9月期间，9个病区护理人员流失93人，占总人数38%，平均每年流失12．7%［19］。导致流失最主要的原因是家庭因素。护士多为女性，不仅要承担护理人员的角色，还要承担妻子、母亲的角色。当家务事繁重或生活中产生困难或矛盾，此时若得不到医院的支持会加重心理负担，从而产生离职的意愿。方颖等［20］通过对2所二级甲等医院的194名护士进行问卷调查，结果表明社会支持水平越高的护士，其离职意愿越低，其研究结果与国外研究［21］结果一致。护理人员流失和离职意愿既影响医疗服务质量，又增加了医院在护士招聘、培训和成长中的成本，影响护理学科的可持续发展［22，23］。

2．3 心理契约与护理事业发展 中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）指出，优化护士队伍结构，稳定临床护士队伍是促进护理事业发展必不可少的举措。心理契约的无形约定能促使员工不断以心理期望来审视自己与组织的发展，促使员工在动态环境变化中不断调整自己的行为，以保持与组织的良好关系，将个人职业生涯发展与组织的发展紧密地联结在一起，从而提高对组织的忠诚度［24］。这和董旭婷等［25］的研究结果一致，当护理人员遭遇管理上的限制和专业上的瓶颈时，便会带来无形的压力，产生生理和心理的疲惫感，对心理契约的医院责任不能满足。而通过采取针对性措施，提高心理契约履行程度，将会提升职业认同水平，同时也会促进其工作的积极性，提高护理工作质量，稳定护理队伍。

3 心理契约危机管理方法

3．1 公平公正建立客观现实的心理契约 在医院招聘护理人员过程，明确公开的院方信息，所招聘职位的要求，尤其是医院所负的责任和义务等；同时也要求她们在学历、工作经验、技术专长以及对医院的期望等方面给出明确信息，从而避免双方存在不切实际的期望和难以保障实现的承诺［26］。保障初始阶段脆弱的契约关系不遭到破坏是构建稳固心理契约的前提。

3．2 加强有效沟通防止心理契约破裂 在管理工作中，护理人员心理契约很可能由于一定的客观原因产生破坏，此时若管理人员漠然处之，护理人员就会将心理契约的违背归因于医院故意破坏当初的承诺，反之，如果医院管理人员积极充分地向员工解释契约不能兑现的原因，就能缓和员工的消极反应，员工就会将此事归因于客观而非医院。因此，恰当地运用管理技巧，将心理契约的破坏给予员工一个合理的解释是大有裨益的［27，28］。在员工知觉到医院没有履行某个承诺时，如果医院能及时在其他方面给予补偿，员工对该补偿项目的接受程度可以抵偿未履行的项目，心理契约的破裂就不会演化成契约违背。这样可以降低由于心理契约破裂而做成的负面影响［29－31］。

3．3 强化组织支持巩固心理契约根基 随着护士逐渐成长，业务技术日益娴熟，在成长过程中对自己和医院形成新的认识，对医院的期望和需求也会提高。相较过去，现在护士更关注雇佣关系中的自主性和价值观的独立性，具有更高的职业发展需求［32］。护理管理者可结合护士的具体特点，无论职称高低，对她们进一步进行能力培养，提高业务水平。护理人员一旦做出成绩，要及时激励与反馈，使他们看到自己工作的意义和价值所在，从而产生成就感，树立对工作的信心。有的放矢地进行动态管理，可以满足其不断变化的心理契约，而通过正性反馈则可以使护士持久地忠于心理契约。

4 小结

基于大量研究者对心理契约的研究，虽然初步形成护理人员心理契约的理论框架，但尚无有效的措施来干预和维护护理人员心理契约。所以，根据心理契约的主观性和动态性等特点，如何将心理契约理论运用到护理人力资源管理中，保证护士队伍稳定，促进护理的发展，将是今后研究方向。

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