美罗培南致乙型重型肝炎中性粒细胞减少并感染1例

王晓霖　张云霞

·病例报道·

美罗培南致乙型重型肝炎中性粒细胞减少并感染1例

王晓霖张云霞

患者，男，40岁，因“乏力、纳差、尿黄20 d”于7月8日入院，否认既往高血压、糖尿病病史。患者20 d前无明显诱因出现四肢无力、食欲下降，伴恶心、尿黄，到当地医院就诊，查肝功能异常（具体不详），乙型肝炎表面抗原定量＞250.00 IU/mL给予保肝、退黄治疗，复查肝功能（TB369.6μmol/L，ALT 1696.3 U/L，AST 1039.6 U/L，Alb 37.7 g/L），到我院门诊就诊，以“慢性乙型肝炎”收入院。入院查体：BP 100/70 mm Hg，HR 70次/min，神清，体型偏胖，全身皮肤巩膜深度黄染，肝掌阴性，未见蜘蛛痣，心肺无明显异常，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），腹部无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。入院后完善检查：血常规：WBC 7.07×109/L；N 71.9％；RBC 5.34× 1012/L；Hb 163 g/L；PLT 136×109/L；凝血功能：PT 21.70 s；PTA 41％；总胆红素504.1μmol/L；直接胆红素312.5μmol/L；间接胆红素191.6μmol/L；总蛋白64.2 g/L；白蛋白36.2 g/L；谷氨酰氨基转移酶267 U/L；丙氨酸氨基转移酶1 189 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶691 U/L；电解质、血糖、肾功能正常；甲胎蛋白53.06 ng/m L；甲、戊型肝炎抗体阴性；乙型肝炎病毒核酸7.31×107IU/m L；上腹部MRI符合慢性肝病声像图改变。初步诊断：病毒性肝炎（乙型），慢性，重症型，予保肝、退黄、抗病毒、支持、对症治疗，8 d后复查肝功能：总胆汁酸318.6μmol/L；碱性磷酸酶170 U/L；总胆红素557.8μmol/L；直接胆红素405.3μmol/L；总蛋白62.0 g/L；白蛋白29.5 g/L；谷氨酰氨基转移酶150 U/L；丙氨酸氨基转移酶304 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶241 U/L；凝血功能：PT 23.20 s；PTA39％；血常规：WBC 6.09×109/L；N74.4％；RBC 4.99×1012/L；Hb 151 g/L；PLT 80×109/L，行血浆置换联合吸附治疗2次，患者肝功能明显好转（总胆红素260μmol/L；白蛋白32.1 g/L；丙氨酸氨基转移酶57 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶61 U/L）；PTA72％；HBV DNA载量下降。7月19号患者出现发热，查血常规：WBC 9.54×109/L；N 70.1％；RBC 4.79×1012/L；Hb 146 g/L；PLT 119×109/L；予美罗培南0.5 g，每8 h 1次静脉滴注抗感染治疗，患者体温降至正常，7月23号复查血常规：WBC 3.78 ×109/L；N 58.0％；RBC：4.64×1012/L；Hb 140 g/L；PLT 101 ×109/L；美罗培南减量至0.5 g，每次12 h静脉滴注，2 d后停药。7月27号复查血常规：WBC 3.32×109/L；N 33.2％；中性粒细胞计数1.10×109/L；RBC 4.26×1012/L；Hb 131 g/L；PLT 90×109/L。7月30号复查血常规：WBC 1.69×109/L；N 1.2％；中性粒细胞计数0.02×109/L；RBC 4.25×1012/L；Hb 132 g/L；PLT 114×109/L。患者无发热、咳嗽、腹痛、腹泻不适，请血液科会诊。诊断：粒细胞缺乏症，建议：1.粒细胞缺乏症并发感染风险高，行预防性抗感染治疗，2.停用可疑药物，监测血常规变化，若血象无改善，行粒细胞刺激因子针升白细胞治疗。按照会诊意见给予粒细胞刺激因子针150μg以及头孢替唑预防感染治疗，8月2日复查血常规：WBC 1.53×109/L；中性粒细胞计数低于极限，RBC 3.99×1012/L；Hb 127 g/L；PLT 99×109/L。8月3号患者出现发热，体温最高39℃，急查血常规：WBC 2.68×109/L；N 32.0％；中性细胞绝对数0.86 ×109/L；RBC 3.86×1012/L；Hb 124 g/L；PLT 92×109/L。换用“头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星”抗感染治疗，并继续给予粒细胞刺激因子治疗。患者体温恢复正常，8月7号患者外周血细胞形态学检查：红细胞形态未见明显异常，白细胞分类：N 87％，L 10％，M1％，早幼粒细胞2％，血小板不少见，请血液科会诊意见：监测血常规、凝血功能、复查外周血细胞学，必要时可完善骨髓细胞学等检查。8月8日复查血常规：WBC 19.04×109/L；N 82.6％；RBC 4.13×1012/L；PLT 124×109/L；停用抗生素及促粒细胞集落刺激因子，8月14日复查外周血细胞形态学：红细胞形态未见明显异常，白细胞分类：N 69％，L 31％，血小板不少。8月18日复查：WBC 8.54×109/L；N 65.2％；RBC 3.53×1012/L；PLT 160×109/L；复查肝功能继续好转（总胆红素80.1μmol/L；直接胆红素65.0μmol/L；间接胆红素15.1μmol/L；白蛋白32.3 g/L；丙氨酸氨基转移酶17 U/L；天门冬氨酸氨基转移酶19 U/L），患者出院，出院后复诊，患者肝功能、血常规恢复至正常范围。

讨论美罗培南（倍能，深圳市海滨制药有限公司）为人工合成的广谱碳青霉烯类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。已广泛应用于呼吸道、泌尿道、消化道等中、重度细菌感染的抗菌治疗，该药对院内感染治疗效果也较好［1］。同时美罗培南因其独特的结构（1-8.甲基）对人的肾脱氢肽酶稳定，单独应用即可保持其抗菌活性，肾毒性低［2］。美罗培南可引起消化系统、皮肤系统、泌尿系统、神经系统、肌肉骨骼系统、血液系统、代谢和营养障碍、全身性反应（发热），以消化系统和皮肤系统最常见。国内有关美罗培南致白细胞及中性粒细胞减少的报道较少，本例患者因近期治疗中未用其他新的药物，且用药（美罗培南）与不良反应的出现有合理的时间关系，应考虑到美罗培南所致粒细胞减少的可能性，给予粒细胞刺激因子以及预防感染治疗，患者再次出现发热，考虑粒细胞减少并感染，給予头孢哌酮舒巴坦联合左氧氟沙星治疗，感染控制，停用抗生素以及粒细胞刺激因子治疗，患者血常规恢复至正常范围。

抗微生物药物是导致粒细胞减少的一大类药物.主要通过两种途径导致粒细胞或血细胞减少，一是骨髓抑制，如氯霉素、磺胺、更昔洛韦。此类药物多数为细胞毒药物，临床的严重程度与用药剂量相关，一旦发现粒细胞减少及时停药多可恢复：二是药物破坏免疫机制，此类药物涉及较广，发病常无先兆［3-4］。

本例患者以“乙型重型肝炎”收入院，治疗过程中出现严重的粒细胞减少，中性粒细胞缺乏易导致感染，感染会加重肝脏损害，应引起临床医生的重视。临床医生在使用美罗培南时，应注意对患者进行血常规的监测，一旦发现异常应立即停药，必要时可加用重组人粒细胞刺激因子，迅速纠正中性粒细胞减少。

1Ateskan U，Mas MR，Yasar M，et al.Deferoxamine and meropenem combination therapy in experimental acute pancreatitis.Pancreas，2003，27：247.

2王睿，刘庆丰，薛俊峰，等.临床常见致病菌对国产美罗培南等.6种抗生素敏感性研究.中国药学杂志，2001，36：487.

3国家药典委员会.临床用药须知.北京：人民卫生出版社，2005.

4张象麟，张培培，赖琪，等.药物临床信息参考.成都：四川出版社，2009.

2015-01-27）

（本文编辑：赖荣陶）

441000 湖北省襄阳市中心医院消化二科（湖北文理学院附属医院）

张云霞，Email：zyx77927@sina.com